經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術后腹膜后血腫...-1
經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除術后腹膜后血腫病例報告
經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術（PELD）治療腰椎間盤突出癥已經在臨床廣泛應用，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，腹膜后血腫是PELD術后罕見的并發癥，由于出血的位置難以具體顯示清楚，外科處理往往比較困難。2013年1月~2018年10月期間，我院共通過PELD治療腰椎間盤突出癥414例，其中2例因術中損傷腰動脈導致術后腹膜后血腫，行介入性腰動脈栓塞治療，止血效果滿意，報道如下。
臨床資料
病例1，女性，66歲，因“左下肢放射痛1個月”于2017年12月2日入院。查體：左側直腿抬高試驗60°（+），加強試驗（+），左側背伸肌力3級。腰椎MRI提示：L4/5向左突出（旁中央型）（圖1a、b）。術前診斷L4/5椎間盤突出癥。于2017年12月7日在局麻下行L4/5PELD，選擇穿刺點時靠近安全線，由于穿刺時水平角過大導致穿刺針穿過L4椎體前緣（圖1c），調整置管成功，但在鏡下操作過程中鏡下數次出現“紅屏現象”（因出血致屏幕通紅，視野不清），切除突出椎間盤順利，拔除工作套管時術口大出血，且患者訴頭暈，伴四肢汗出，血壓由術前109/79mmHg下降至90/54mmHg，遂予術口填塞紗塊加壓止血，補液擴容，血壓回升至102/65mmHg，術口未見明顯滲血，縫合術口。返回病房1h后患者訴左側腰痛及腹股溝區疼痛，監測血壓、血紅蛋白進行性下降，血壓最低80/59mmHg，術后2h查血常規提示血紅蛋白由術前143g/L下降至99g/L，術后3h查血紅蛋白86g/L，并急查腹部CT示腹膜后血腫形成，血腫范圍11.8×6.6cm（圖1d、e）。考慮術中損傷腰動脈大出血致腹膜后血腫，予輸注同型濃縮紅細胞4U，同時進行擴容、抗休克等治療。請外科及介入科會診，與患者及家屬溝通病情后，于術后5h行介入腰動脈栓塞治療：于局麻下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈順利，插入5F血管鞘（日本泰爾茂，型號：RS*A50K10SQ），送入造影導管，行腹主動脈造影了解各腰動脈開口及形態，初步明確出血的腰動脈及側支循環情況。用5FCobra導管選擇性插入出血的腰動脈，術中造影可見L4腰動脈中段假性動脈瘤形成（圖1f），予4×8mm微彈簧圈栓塞左側L4動脈主干（圖1g），再次造影顯示左側假性動脈瘤未見顯影（圖1h）。術畢拔管，加壓包扎腹股溝區穿刺處，送回病房。術后血壓回升至113/73mmHg，術后第2d血紅蛋白回升至108g/L，術后第4d血紅蛋白114g/L，術后第5d復查CT腹膜后血腫范圍縮小至9.6×5.8cm（圖1i），術后1個月復查CT血腫范圍縮小至3.2×2.1cm（圖1j），期間未再發生腰動脈再出血，無肌力下降、感染、截癱、腸麻痹、腰腿麻木加重的不良情況。
病例2，女性，63歲，因“腰痛及左下肢放射痛半年”于2018年9月20日入院。查體：雙下肢直腿抬高試驗（-），左側背伸肌力4級，余雙下肢肌力及感覺正常。腰椎MRI可見L4/5雙側椎間孔處狹窄，壓迫雙側L5神經根（圖2a、b）。與患者及家屬溝通病情，手術方式首選L4/5椎間融合術，患者及家屬拒絕行開放手術，考慮L4/5節段穩定性良好，且以單側癥狀為主，與患者及家屬溝通病情后，暫行L4/5PELD，告知患者存在癥狀復發，需進一步行融合術的可能，患者及家屬對病情及手術方案知情同意，遂于2018年9月26日在局部麻醉下行L4/5PELD，在置管過程中因數次穿刺位置不佳行多次穿刺（圖2c），且術口出血較多，調整穿刺角度及方向后置管成功，術程順利，L5神經根松解，神經根搏動良好，術程血壓平穩，術后下肢癥狀緩解，但患者逐漸出現面色蒼白，伴患側腹股溝區疼痛，血壓120/71mmHg，心率73次/分，術后1h急查血常規，血紅蛋白由術前112g/L下降至80g/L，術后3h復查血常規提示血紅蛋白75g/L，并急查腹部CT示左側腹膜后血腫形成（圖2d、e），血腫范圍7.8×5.3cm。予輸注同型濃縮紅細胞3U，同時進行擴容、抗休克等治療，予請外科及介入科會診，與患者及家屬溝通病情后，于術后6h行介入性腰動脈栓塞治療，手術過程同病例1，術中發現左側L3動脈一小分支中斷（圖2f），造影后期可見囊袋狀的造影劑外溢，提示左側L3動脈分支出血，用3枚2×20mm彈簧圈栓塞左側L3動脈主干（圖2g），栓塞后出血責任血管未見顯影，未見造影劑外溢（圖2h）。術后第3d復查血常規提示血紅蛋白恢復至105g/L，術后1周復查血常規提示血紅蛋白115g/L，復查腹部CT提示血腫范圍縮小至5.2×3.2cm（圖2i）。隨訪期間未發生腰動脈再出血，無肌力下降、感染、截癱、腸麻痹、腰腿麻木加重的不良情況。
