一例乙型肝炎肝硬化乳糜性腹水病例分析
乳糜性腹水發病率低，臨床上少見，肝硬化為其主要病因。典型乙型肝炎肝硬化乳糜性腹水患者較易發現，而非典型患者易漏診、誤診，應引起重視。此類患者腹水難治療，有時常規治療效果不佳，病死率高。
病例
患者男性，44歲，因“腹脹、尿少、雙下肢水腫2個月，乏力半個月”于2014年1月17日入院。
現病史 患者2個月前因“咳嗽”應用抗感染藥物后出現腹脹、尿少及雙下肢水腫，尿色不黃，無乏力、納差、厭油，未重視，后腹脹、尿少加重。20天前就診于私人診所，間斷補充白蛋白并進行利尿治療，腹脹有所減輕，尿量時多時少。自測腹圍增大轉來本院。查體：體溫36.7 ℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓120/90 mmHg。皮膚鞏膜無黃染。未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。左下肺呼吸音低，右下肺未聞及呼吸音，心律規整，心率96次/分。腹膨隆，腹壁張力大，可見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫。輔助檢查：無。
入院后診療經過 根據：患者中年男性，病史2月余。主要表現為：腹脹、尿少、雙下肢水腫。查體：皮膚鞏膜無黃染。未見肝掌及蜘蛛痣。左下肺呼吸音低，右下肺未聞及呼吸音。腹膨隆，腹壁張力大，可見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陽性。雙下肢輕度水腫。入院后檢查乙型肝炎病毒表面標志物為HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）。肝功能示酶學指標及膽紅素輕度增高，白蛋白低于正常，凝血酶原活動度降低。上腹部MRI回報：肝硬化，門脈高壓，巨脾，腹水；故診斷：肝炎肝硬化（失代償期），慢性乙型病毒性肝炎明確。患者入院前即發現尿液顏色為淡紅色，入院后多次檢查發現尿中有大量紅細胞且畸形紅細胞占一半以上，雙腎彩色超聲提示皮質回聲增強，懷疑腎功能損害，乙型肝炎相關性腎病可能性大，但患者本人拒絕腎組織活檢明確病變性質。患者入院后檢查血鉀1.7 mmol/L，血鈉129 mmol/L，血氯75 mmol/L，血鈣1.97 mmol/L。給予診斷：電解質紊亂。
入院后給予保肝、補充白蛋白、防治感染、利尿及對癥治療。因查HBV DNA含量為5.1 × 106拷貝/ml，故加用恩替卡韋進行抗病毒治療，并給予金水寶治療腎病。初始階段患者尿量明顯增多，每日尿量2500～2700 ml，體重下降1 kg/d，腹脹減輕，乏力消失。但半個月后患者在使用原有利尿劑情況下尿量明顯減少，每日1300～1400 ml，與入量平衡，腹水不再消退。檢查仍可見大量腹水。故對患者行腹腔穿刺術以明確腹水性質，結果發現腹水渾濁，黏稠度高，Rivalta試驗+++，故不能除外腹水感染，先后加入頭孢克肟口服或頭孢他啶靜脈注射抗感染。經上述處理后初期有效，但后期尿量時多時少，基本除外感染，經檢查發現腹水甘油三酯為3.26 mmol/L，靜置后分層，外觀呈桃汁樣，考慮肝炎肝硬化，乳糜性腹水診斷明確，給予低脂飲食及奧曲肽（善寧）皮下注射每8小時1次，并繼續給予利尿及間斷補充血漿治療，間斷行腹腔穿刺術放腹水。經上述處理后患者尿量顯著增多，腹脹顯著減輕，右下肺呼吸音稍低。腹平坦，軟，無壓痛、反跳痛，肝臟未觸及，脾肋下3 cm可觸及，質韌，腹水征可疑。雙下肢無水腫。患者病情穩定，無乏力、腹脹，腹水絕大部分消退，復查肝功能除白蛋白外基本正常，腎功能好轉，尿常規好轉，故準予患者回家休養。
既往史、個人史及家族史 否認肝炎、結核等傳染病接觸史，否認肝炎家族史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史。
輔助檢查?乙型肝炎病毒表面標志物：HBsAg（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+）；丙型肝炎病毒抗體（-）；肝功能：ALT 36 IU/L，AST 53 IU/L，白蛋白（ALB）/球蛋白（GLB） 30.7/26.6，TBil 46.30 μmol/L，DBil 13.37 μmol/L，γ-GT 30 U/L，AKP 113 U/L，TBA28.4 μmol/L；PT 14.9秒，PTA 55.9%。
討論
乳糜性腹水是指腹腔中富含乳糜微粒的乳白色液體，肝硬化乳糜腹水在臨床上并不多見，其發病機制可能為：①肝硬化后肝靜脈回流不暢，肝竇壓力增加，肝淋巴液生成過多，超出胸導管引流能力，淋巴液漏出；②肝硬化結節壓迫胸導管致淋巴液回流受阻，淋巴管擴張、破裂。該例患者上腹部MRI顯示肝臟明顯縮小、變形，門脈高壓，巨脾，腹水，存在致乳糜性腹水的基礎病變。
本患者腹水渾濁，外觀呈桃汁樣，多次化驗甘油三酯最高可達3.26 mmol/L，蛋白在19.3～21.9 g/L，細胞數在0.1×106～0.34×106 /L，Rivalta試驗（++～+++），淋巴細胞在80%～90%，腹水培養多次陰性，抗生素治療無效；符合乳糜性腹水的診斷。
目前乳糜性腹水常規治療包括：①對原發病的治療：限鈉、限水、低脂高蛋白、低中鏈甘油三酯（MCT）飲食，放腹水加輸注白蛋白；②預防感染，必要時行全胃腸外營養（TPN）。以上常規療法存在效果差、費時長、易致營養不良等不足。在常規治療基礎上，尚有自身腹水濃縮回輸、腹腔鏡、剖腹探查、腹膜靜脈分術、TIPS、大隱靜脈倒轉分流術、肝臟移植等治療措施。
回顧本患者的治療過程，初期因未明確為乳糜性腹水，臨床上給予保肝、抗病毒、補充蛋白、利尿、防治感染等治療后，臨床癥狀有改善，但不能完全緩解。后因明確為乳糜性腹水，給予低脂、低鹽飲食，并加用奧曲肽（善寧）治療，2周后腹水顯著消退，乳糜試驗轉陰，效果顯著。
奧曲肽可降低門靜脈壓力，使淋巴液的產生減少，同時作用于腸系膜和腸道的生長抑素受體，抑制胃、腸、胰腺等內分泌系統的肽及生長激素的分泌，其治療肝硬化乳糜性腹水不良反應小、操作性強。有多篇報道曾證實奧曲肽在肝硬化乳糜性腹水中的治療效果。
對于難治性肝硬化腹水患者，需警惕出現乳糜性腹水的可能，應常規進行乳糜試驗檢查，在常規治療基礎上加用奧曲肽可有效消退腹水，值得臨床應用。
