一例口腔頜面部惡性外周神經鞘膜瘤病例分析
惡性外周神經鞘膜瘤（malignant?peripheral?nerve?sheath?tumors，MPNST）又稱為惡性神經鞘瘤、惡性施萬細胞瘤（malignant?schwannoma）、神經纖維肉瘤（neurofibrosarcoma）或神經源性肉瘤（neurogenicsarcoma），是一種較少見的來源于神經、神經纖維瘤、神經鞘膜瘤、含神經的軟組織的惡性腫瘤，以四肢和頸部發生率較高，而口腔頜面部較少。本文報告我科近期收治的1例MPNST患者，并結合相關文獻，分析MPNST的臨床表現、影像學及組織病理學特點、治療及預后等。
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1病例報告
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女，64歲，因“右側下唇及舌部麻木2個月”收入院。患者于2個月前，右下唇及舌部無明顯誘因麻木，未做任何處理。2012年11月26日至當地醫院就診，頭頸部CT顯示，右側下頜支內側－上頜竇后壁后方軟組織腫塊，性質待定，建議進一步檢查。入院時麻木癥狀無明顯減輕或加重。
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臨床檢查可于口內右頰部觸及一約1 cm×1.5 cm大小腫物，無壓痛，邊界清楚，活動度好，質中等。右翼下頜韌帶下方可觸及一約2 cm×1.5 cm大小腫物，邊界尚清，質較硬，無動度，觸痛明顯。
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彩色超聲檢查發現右側下頜下腺外側后方見一低回聲腫塊，大小約3.2 cm×3.7 cm×2.8 cm，邊界不清，形態不規則，CDFI示其周邊見血流信號。未見雙側下頜下腺、甲狀腺及頸部淋巴結異常。完成各項術前檢查后，于全麻下行右側翼腭窩腫物擴大切除術、右側下頜支劈開、右側下頜支復位內固定術。
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術中見腫物約2 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，質地稍硬，實性，部分呈魚肉狀，界限不清，侵及下頜支內側下頜角上方骨質。
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2結果
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冷凍病理結果顯示，纖維及肌組織內見巢團狀排列的短梭形腫瘤細胞，局部呈上皮樣，部分細胞有異形性，可見泡沫樣細胞聚集及灶狀壞死，不除外低度惡性腫瘤。常規病理診斷為惡性外周神經鞘膜瘤，細胞異形顯著，侵及周圍橫紋肌組織。
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免疫組化染色顯示：Syn（-），Calponin（+），CD34（+），CD56（+），CD68（+），EMA（-），GFAP（-），KI-67（+50%），S-100（+），SMA（+），Vimentin（+），BMB45（-），CK（-），MelanA（-）。該患者術后2個月于外院死亡，死因不詳。
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3討論
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3.1疾病分類
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MPNST被用來描述神經鞘型肉瘤，但并非均起源于神經鞘細胞。主要有3種發生形式，一半病例繼發于神經纖維瘤病Ⅰ型（neurofibromatosistype1，NF1）惡變，另一半病例系散發性，原發于大神經干；再有極少數病例發生于其他腫瘤放射治療后或神經鞘瘤、節細胞神經瘤的惡變，即來源于外周神經、神經纖維瘤惡變或顯示神經鞘膜分化的梭形細胞肉瘤，均采用MPNST名稱，此觀點已被WHO軟組織腫瘤分類（1994）正式采納。散發病例與繼發于神經纖維瘤病Ⅰ型惡變病例在發病和腫瘤部位上有所差別，前者發病高峰年齡為50～59歲，女性較多見。常發生于肢體和軀干，頭頸部少見。后者發病高峰年輕10～15歲，男性多見。常發生于軀干和頭頸部，肢體少見。發生于兒童的MPNST極少見。MPNST又可分為上皮樣、伴橫紋肌母細胞分化（惡性蠑螈瘤，malignant?triton?tumor）、伴腺分化、神經束膜、嬰兒和兒童叢狀MPNST。本文病例冷凍病理描述為巢團狀排列的短梭形腫瘤細胞，局部呈上皮樣，部分細胞有異形性等均與郭立新等描述的上皮樣MPNST極為相符。
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3.2臨床及影像學特點
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MPNST源于神經鞘的施萬細胞，多為單發，但有26%同時伴發神經纖維瘤病。MPNST約占軟組織肉瘤的3%～10%，僅占神經源性腫瘤的3%～6%。常見于成年人，性別差異不大，頭頸部少見，骨內者更罕見。骨內者多見于下頜骨，可伴發神經纖維瘤病或單獨發生。患有神經纖維瘤者，發生MPNST的危險性是正常人群的4600倍。常見的臨床癥狀為病變區漸進性腫大和疼痛，在頭頸部病例中，還可因腫瘤侵犯致局部麻木、開口受限，甚至言語障礙。
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對于伴發神經纖維瘤者，部分患者有放療史等。該患者即因為右下唇及舌部麻木2個月就診，說明腫瘤已侵犯患側下牙槽神經及舌神經。影像學對于MPNST不具有特異性，CT檢查表現為界限清楚的腫塊，中等或低密度，增強掃描后病變的壞死灶為持續性低密度。腫塊侵犯軟組織在MRI上顯示較好，呈多樣性，主要有3種類型:邊界不清的低密度骨質破壞區，有時可見多個囊腔，類似囊性病損；無明顯的骨組織破壞，或表現為骨樣增生；若腫物沿下牙槽神經發展，可見下牙槽神經管及頦孔擴大。發生在下牙槽神經的MPNST，典型的曲面體層影像表現為下牙槽神經管增粗。因此，曲面體層片對發生或侵及頜骨的MPNST具有一定的診斷價值。
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3.3病理學特點
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大體標本：腫瘤直徑一般在2～6 cm，腫瘤位置通常較深在。瘤體常呈分葉狀或結節狀，白而堅韌或黃而堅韌，邊界不清，包膜常不完整，常伴出血、壞死或囊性變。在多數病例中，可明確神經根的走向。本例患者右下唇及舌麻木，考慮舌神經或下牙槽神經來源的可能性大。
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組織學特點：腫瘤由惡性神經鞘細胞和神經膜細胞組成，包膜常不完整，大都有瘤細胞浸潤。瘤細胞呈梭形，浸潤性生長，排列成交織條索狀，有時呈羽毛狀，偶呈柵欄狀或網狀結構，伴出血和壞死灶。瘤細胞核呈卵圓或梭形，有些為多邊形，大小不一，有明顯異形性，有時見巨核或多核。核有絲分裂象多見。MPNST由于缺乏特征性組織學圖像，組織結構變異大，故與其他軟組織肉瘤鑒別較困難。
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免疫組化：50%～90%MPNST病例瘤細胞呈S-100蛋白陽性，而在這些病例中，S-100陽性細胞的比例也常常小于20%～30%。Vimentin在所有的MPNST中表達強陽性，同時p53及Ki-67的強陽性表達也是診斷惡性腫瘤的指征之一。Fletcher認為，GFAP可以作為診斷MPNST的“二線”標志物，陽性率均為20%～30%。所以在進行診斷時，應多種指標聯合應用，避免漏診或誤診。
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本例患者免疫組化結果S-100蛋白、Ki-67、Vimentin均為陽性，GFAP為陰性，p53未查，可確定為MPNST。
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3.4治療與預后
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許多研究證實，明確的手術擴大切除，切緣送檢為陰性，輔助放療均可大大減少局部復發和提高生存率。有學者認為，切除范圍至少在3～5 cm為宜。過去認為，MPNST對放療不敏感，現在則認為，術前和術后放療可顯著減少術后局部復發，可作為主要的輔助治療方法。此外，有學者成功使用大劑量化療配合外周血干細胞移植治療MPNST，大大提高了手術效果。
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該患者主要以手術擴大切除為主，術中軟組織切除邊界在2 cm以上，但未送切緣，骨質僅磨除約0.5 cm，切除范圍略小于文獻報道。因為術前該患者臨床檢查及頸淋巴結超聲檢查并未發現淋巴結異常，所以術中未行頸淋巴清掃術，考慮術后密切隨訪觀察。局部復發和遠處轉移是導致死亡的主要原因，有文獻報道局部復發率為40%～65%。惡性外周神經鞘膜瘤常沿血道轉移，淋巴轉移較少，并且具有較高的遠處轉移率，文獻報道約在40%～68%，易轉移的器官主要有肺、肝、腦等，其中肺是最容易出現轉移的部位。
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總體而言，MPNST預后差，頭頸部較四肢和軀干更差。總之，惡性外周神經鞘膜瘤是一種少見的神經源性惡性腫瘤，主要來源于NF1、神經干及神經鞘的惡變。常出現軟組織及骨組織腫脹和侵犯周圍神經等臨床癥狀，導致局部麻木、疼痛，開口受限，甚至言語障礙等。該病臨床上易與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤相混淆，診斷主要依靠臨床表現及免疫組織化學等綜合手段。該病手術切除不易切除干凈，易復發及遠處轉移，預后較差，臨床上應提高對該病的認識，詳細追問病史，檢查全身情況，手術應盡量大范圍擴大切除，并配合放療等輔助治療。
