氨茶堿治療剖宮產術后不典型頭痛病例分析
臨床上硬脊膜穿破后頭痛（post duralpuncture headache，PDPH）發生率較低。PDPH是產科椎管內麻醉后常見的并發癥之一，其機制通常認為是硬脊膜穿破導致腦脊液漏引起的低顱壓性頭痛。按照頭痛疾病的國際分類診斷標準，PDPH必須與體位明顯相關，即在坐起或站立15min內頭痛加重，平臥后15min內癥狀逐漸緩解或消失，可伴有頸部僵硬、耳鳴、視力減退、畏光和（或）惡心等癥狀，年輕人、女性、妊娠、慢性張力性頭痛病史者發病率高。其自然病程具有自限性，出現于腰椎穿刺后5天內，一般為12～48h，大多數癥狀在1～2周緩解。本文報道1例在硬膜外阻滯下行剖宮產術后出現PDPH的病例。
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1.臨床資料
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患者，女，23歲，因“孕2產1、孕38+4周、瘢痕子宮、肥胖癥（BMI36.5）”于2018年7月在上虞婦幼保健院行連續硬膜外阻滯下剖宮產手術，硬膜外穿刺在兩次操作后成功，手術經過順利，術后采用靜脈鎮痛，藥物配方為芬太尼0.3mg+布托啡諾8mg+托烷司瓊15mg用生理鹽水配成100mL溶液，輸注速度2mL/h。
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術后當晚偶感頭痛，疼痛性質和定位均不明確，疼痛數字評分（numerical rating scale，NRS）平臥時1～2分，起床后略微加重，為2～3分，與既往頸椎病癥狀相似，故未在意。術后第1天，起床后頭痛加重伴頭暈，NRS4分，頸椎棘突及椎旁有壓痛，屈頸受限。產科醫師考慮為頸椎病，予臥床、減少頸部活動、熱敷、推拿，癥狀有所緩解。術后第5天，癥狀明顯緩解，NRS1分。
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術后第6天晨，頭痛癥狀又加重，NRS3～4分，持續約30min后自然緩解，未告知醫師遂出院。到家后，癥狀加重，疼痛位于雙側顳部伴跳痛，NRS4～5分，平臥癥狀有所減輕。術后第7天3∶00左右，患者于睡眠中痛醒，為裂痛，位于雙側顳部，NRS7～8分，至外院就診，予鹽酸氟桂利嗪膠囊口服，癥狀無改善。
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術后第8天11：45，因雙側顳部劇痛，在雙人攙扶下再次入本院，NRS8～9分，平臥后有所緩解。監測生命體征平穩，實驗室檢查無明顯異常。頭顱CT顯示：雙側額顳部見弧形略低密度影；兩側大腦半球對稱，腦實質內未見異常密度影。腦室系統未見擴張，腦池、腦溝形態與年齡相符。中線結構居中，顱骨未見明顯異常（圖1）。
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影像學診斷：雙側額顳部硬膜下少量積液。入院后予平臥補液等處理，未見效果，于當晚20∶00予生理鹽水250mL+茶堿">氨茶堿0.25g靜滴，輸注時間30min。22∶00頭痛開始緩解。次日8∶00患者訴頭痛明顯緩解，NRS1分，起床后無加重，前一晚睡眠好。繼續生理鹽水250mL+氨茶堿0.25g靜滴，輸注時間30min。患者癥狀明顯改善后第3天出院。分別于1周后、1個月后電話隨訪，訴頭痛、頭暈無復發，睡眠好。
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2.討論
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本例PDPH患者頭痛癥狀不典型，因為麻醉時未發現硬脊膜穿破，加上既往的頸椎病史，所以術后早期將頭痛與頸椎病混淆，但因為頭痛具有明顯的體位性，加上有之前硬膜外反復穿刺的情況，所以PDPH的診斷是成立的。但隨頭痛癥狀逐漸加重，且失去了體位特征，服用止痛藥無效，說明病情發生了新的變化。
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意外硬脊膜穿破后發生顱內硬膜下血腫的概率大約為1.1%，其診斷依據包括3個方面：（1）不典型的頭痛，缺乏體位性特征，持續時間超過7天，且常用止痛藥物無明顯效果；（2）有顱內壓增高或腦實質受累體征，如嘔吐、抽搐、意識水平改變或局灶性、節段性運動和感覺功能異常；（3）確診需要影像學證據。
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本例患者結合病史、癥狀體征和CT檢查，可以診斷在產后7天發生了顱內硬膜下血腫。很多證據表明顱內硬膜下血腫絕大多數是因為橋靜脈破裂引起，其機制為：腦脊液丟失造成顱內壓降低、腦組織下沉、橋靜脈受牽拉，在某些特定情況下就可能引起橋靜脈最薄弱處破裂出血。由于是靜脈血腫，癥狀有時比較隱匿，進展也不像動脈出血那樣迅速。
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該患者疼痛的主觀癥狀雖然嚴重，但從CT檢查結果看出血量是比較少的。硬膜下血腫通常只需要保守治療，包括嚴密觀察、對癥處理，血腫小于5mm通常能逐漸自行吸收；只有當出現腦實質受累、壓迫或中線移位時，才需手術治療。氨茶堿是磷酸二酯酶抑制劑，為茶堿和乙二胺復鹽，其中茶堿是其藥理作用的基礎。
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最近一個多中心大樣本的前瞻性隨機對照研究證實了氨茶堿治療PDPH的有效性，其機制可能與氨茶堿增加腦脊液的分泌、阻斷痛覺敏感結構的痛覺傳遞、收縮腦血管及增高細胞內cAMP含量有關。但氨茶堿治療硬膜下血腫的頭痛尚未有報道。考慮到本例硬膜下血腫出血量很少，其頭痛與PDPH都是繼發于硬脊膜穿破，發病機制有一些共性，所以我們就嘗試應用氨茶堿來治療（醫務科備案）。結果，患者原來長時間反復發作的頭痛經氨茶堿治療2天后即明顯緩解，且未再復發，提示其治療合并硬膜下血腫的頭痛是有效的，對腦血管的收縮作用有助于減少繼續出血。而該患者之前應用的氟桂利嗪是鈣通道阻滯劑，擴張腦血管反而可能加重病情。
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當然，今后需要積累更多的病例來證實氨茶堿治療硬脊膜穿破繼發硬膜下血腫的有效性。不過由于硬脊膜穿破的發生率較低，而繼發硬膜下血腫的發病率更低（約1.1%），所以要進行前瞻性隨機對照研究是非常困難的。氨茶堿在體內迅速釋放出茶堿，后者的蛋白結合率為60%，70%～90%經肝臟氧化代謝，血清半衰期為6～12h，代謝產物經腎排出。該藥的生物轉化率受多種因素的影響，具有明顯的個體差異性，其療效和毒性反應與其血藥濃度及給藥速度密切相關，氨茶堿的不良反應包括惡心、嘔吐、心律失常和抽搐等。本例患者接受的氨茶堿劑量低于常規臨床治療劑量，且輸注速度較慢，這種用藥方案已被證實是安全的。
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雖然硬膜外血補丁是目前國際上治療PDPH的推薦方法，并且也有用于硬膜下血腫治療的報道，但因其為有創性操作，且存在一定失敗率及潛在椎管內感染等風險，國內多數患者難以接受。因此，一旦明確PDPH可以考慮靜脈使用氨茶堿進行早期處理，可能有利于避免硬膜下血腫的發生。
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