全髖關節置換聯合對側人工關節翻修術治療強直性脊柱...
全髖關節置換聯合對側人工關節翻修術治療強直性脊柱炎雙側髖關節病變病例分析
強直性脊柱炎是血清陰性脊柱關節病的一種，其病程特點為無菌性慢性進行性炎癥，主要表現為骶髂關節及脊柱椎間關節炎癥，并可累及外周關節，以非對稱性下肢大關節多見，髖關節受累后常出現關節強直，嚴重影響患者生活質量，甚至致殘。發病時間早、初期發病以外周關節表現為主及免疫反應較強為強直性脊柱炎患者出現髖關節病變的高危因素。然而強直性脊柱炎髖關節病變較股骨頭無菌性壞死存在病情較隱匿的特點，除以髖關節病變為首發癥狀的強直性脊柱炎外，大部分患者髖關節病變常伴隨骶髂關節炎及脊柱椎間關節病變，或在其后出現，往往被典型病變掩蓋，以致難以早期發現，發現時已存在關節軟骨破壞，關節間隙狹窄。治療上多選用人工全髖關節置換術，經過多年發展，該技術目前已相當成熟，并取得了良好的臨床療效。本院2017年8月收治了1例采用全髖關節置換術聯合對側人工關節翻修術治療強直性脊柱炎雙側髖關節病變且單側人工關節置換術后假體松動的患者，現報道如下。
病例資料
一般資料 患者男性，59歲，雙髖疼痛伴活動受限22年，患者既往強直性脊柱炎病史30年，累及雙側髖關節，22年前曾因髖關節重度骨關節炎于外院行左側人工股骨頭置換術。入院診斷：強直性脊柱炎；雙側髖關節重度骨關節炎；人工股骨頭置換術后假體松動（左）；股骨假體周圍骨折；失用性骨質疏松。體格檢查：跛行，脊柱后凸畸形，活動度喪失，左髖部可見長約20CM手術切口，愈合良好。左髖活動范圍：外展10°，內收15°，屈曲80°，后伸0°，內旋20°，外旋20°。右髖活動范圍：外展10°，內收20°，屈曲85°，后伸0°，內旋10°，外旋10°。患者左大腿外側壓痛，右側腹股溝處壓痛，雙下肢肌力及感覺正常，雙下肢血運良好，生理反射存在，病理反射未引出。術前Harris評分：左側19.7分，右側18.6分。術前X線片：左側人工關節假體松動，假體周圍骨折，假體遠端穿出股骨外側皮質，右髖關節關節間隙消失，髖臼大量骨質增生，右股骨頭塌陷壞死，關節融合。完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證，予手術治療，手術方案選用全髖關節置換術聯合對側人工關節翻修術。
手術方法? ?右側全髖關節置換術 ①椎管內麻醉成功后，患者左側臥位，固定體位，常規消毒鋪巾，貼護膚膜。②右髖部外側入路，切口長約10CM，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜及髂脛束，沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入，自大粗隆前內側切斷部分臀中肌及股外側肌止點，沿骨面向股骨頸方向游離，倒“T”字形切開關節囊，見少量關節液流出，外旋脫位，自小粗隆上方約1.5CM處垂直股骨頸截骨，取出股骨頭，證實為股骨頭軟骨磨損嚴重且變形，將取出的股骨頭去除殘余軟骨及軟組織，剪成碎骨粒備用。③清理髖臼內軟組織，依次使用髖臼銼沿外展45°、前傾15°方向打磨髖臼，直至顯露軟骨下骨。選用52號髖臼假體打入髖臼，用兩枚螺釘固定，于11點位打入防脫位內襯。④股骨開髓，用髓腔銼沿前傾15°擴大髓腔，最大到2號髓腔銼止。生理鹽水沖洗髓腔后吸凈，植入2號非骨水泥矩形直柄，安裝32+4號金屬陶瓷頭假體，復位后檢查假體長短及位置是否合適，在屈髖90°及內、外旋45°，伸直0°無脫位現象。⑤生理鹽水脈沖沖洗創面后檢查無出血。清點器械及物品無誤后置傷口引流管，逐層關閉縫合切口，敷料包扎，術畢。手術順利，術中出血約200ml，未輸血。變換體位，重新消毒鋪單。
左側腓骨取骨術 患者右側臥位，取左側腓骨中段12CM切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于腓骨外嵴縱行分離腓骨短肌，保護腓總神經淺支，顯露腓骨長10CM，截除腓骨10CM，徹底止血后逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚，無菌敷料包扎。
左側髖關節翻修術 ①患者繼續右側臥位，于髖關節外側切口長約12CM（部分原切口），切開皮膚、皮下組織及深筋膜，打開髖關節見大量黑色變性腫脹組織，予以去除，脫出股骨頭，取出假體，股骨柄上部骨水泥包裹，見髖臼內填充骨水泥予以清除，見髖臼底已無骨組織，大轉子完全溶解；選用螺旋臼銼打磨髖臼至6號，旋入6號螺旋臼，臼底植入松質骨骨粒，關閉臼底三窗，于13點位打入內襯。②清理股骨髓腔內增生變性瘢痕組織，鹽水脈沖沖洗、碘附浸泡5分鐘，開通股骨中段封閉髓腔并擴髓至6號柄止，打入6號生物柄，備用松質骨骨粒打壓置于股骨近端假體周圍，安裝28XL金屬頭，關節復位，屈伸外旋檢查無脫位，用骨水泥封堵股骨髓腔入口，防止骨粒脫落至關節內。③于股骨外側中段行8CM切口，顯露原假體穿出骨皮質處，清除變性增生組織，可見隧道，鹽水沖洗、碘附浸泡后向隧道植入松質骨粒，將腓骨縱行劈開，置于股骨中部骨缺損處，用鋼絲捆綁固定。④清點物品無誤，再次鹽水脈沖沖洗傷口，髖關節置引流管，逐層閉合手術切口，術畢。手術順利，患者術中生命體征平穩，但出現嘔吐為少量咖啡色胃內容物，遂予靜脈輸入奧美拉唑治療。
結果
手術時間7小時，術中總出血量為800ml，輸入自體血130ml。手術過程順利，無神經血管損傷，術后2天拔除雙側關節腔引流管，第5天患者下地站立，術后1周在助行器幫助下行走。術后輸入懸浮紅細胞4U糾正貧血，奧美拉唑靜滴1周治療消化道黏膜應激性潰瘍，常規二代頭孢預防感染、止痛消腫及手術切口換藥治療，切口甲級愈合，術后14天手術切口拆線。術后左髖活動范圍：外展50°，內收30°，屈曲90°，后伸10°，內旋40°，外旋40°。右髖活動范圍：外展60°，內收30°，屈曲90°，后伸15°，內旋40°，外旋40°。術后X線：雙側髖臼及股骨頭假體位置良好，無松動及脫位。術后Harris評分：左側78.6分，右側79.3分。術后隨訪至今患者恢復良好，可正常行走，無髖關節脫位發生。
討論
術前準備? ?手術方案選擇 強直性脊柱炎導致的髖關節病變多為雙側病變，在治療時可同時行雙側全髖關節置換術，也可分期進行。查閱既往文獻對于需要同時行全髖關節置換術及關節翻修術的病例報道較少。本病例為左側已行人工股骨頭置換術，需行人工關節翻修術，右側髖關節重度骨性關節炎，雙側均存在明顯疼痛及活動度喪失，手術有3種方案：①同時行人工關節翻修及對側全髖關節置換術；②一期行人工關節翻修術，二期行全髖關節置換術；③一期行全髖關節置換術，二期行人工關節翻修術。筆者認為分期手術方案無論一期行人工關節翻修術或行全髖關節置換術，患者的預后無明顯差別。而同步手術方案與分期手術方案各有優缺點，同步手術方案的優點在于可同時處理雙側病變，避免二次手術創傷，減少麻醉次數，降低麻醉難度，且患者術后恢復較快，而分期手術兩次手術間隔至少需要3個月，期間患者仍需臥床，增加了長期臥床肺部感染、褥瘡等的發生率。同步手術方案的缺點在于創傷較大，手術時間長，術中出血多，手術風險大，對圍術期處理要求較高。而分期手術的優缺點剛好相反。結合患者病例特點，最終決定采用聯合手術方案，原因如下：①患者術前檢查及相關科室會診可耐受同步手術治療；②患者左髖關節關節假體松動，股骨皮質明顯變薄，假體穿出外側皮質，髖臼塌陷，存在大量骨溶解，翻修術中需大量植骨，而行人工骨植入存在可能發生排異反應及價格昂貴等缺點，如行同步手術，可先行全髖關節置換，術中切除股骨頭加工后可為對側翻修術提供植骨來源。
麻醉選擇 一般情況下全髖關節置換術選擇椎管內麻醉較多，然而強直性脊柱炎患者大部分腰椎椎間關節病變融合，腰椎椎間隙狹窄，加之黃韌帶鈣化，給椎管內麻醉穿刺操作帶來極大困難，麻醉效果難以保證。全身麻醉效果較好，但因患者頸椎強直，部分患者顳下頜關節受累，造成氣管插管困難，加之強直性脊柱炎患者多伴有肺功能障礙及炎性因子水平升高，均增高了全麻的風險。筆者認為麻醉選擇可先試行椎管內麻醉，如效果欠佳可改為全身麻醉，或椎管內麻醉聯合靜脈麻醉。本病例患者選擇椎管內麻醉，術中麻醉效果較好。
手術體位 全髖關節置換術患者體位多選擇側臥位，強直性脊柱炎患者由于脊柱后凸畸形，處于側臥位時肢體無法很好地與手術床貼合。患者術中保護墊放置位置不當加之全髖關節置換術手術時間長，術中關節脫位需要牽引下肢，均可使術中患者體位改變從而造成臂叢神經損傷，故術中需嚴密觀察患者體位，及時調整，必要時運用特殊袋裝液體加強患者身體支撐，避免神經損傷。全麻患者由于術中肌肉松弛且處于睡眠狀態，更需注意患者體位。對于雙側髖關節同步手術患者，術中需要改變體位，增加了臂叢神經損傷的概率，需要高度注意。
圍術期處理 全髖關節置換術歷經多年發展，術中出血已經能得到很好控制，多項研究均表明強直性脊柱炎全髖關節置換術后隱性失血是手術總失血量的重要組成部分，可高達50%，其中手術時間、髖關節放射指數、髖關節間隙、體重指數等均與術后隱性失血量關系密切。本例患者雙側同時接受手術治療，更增加了術后隱性出血的風險，故術前備血，術后定期監測血常規，患者未出現明顯貧血。另外有學者報道相較于股骨頭壞死患者，強直性脊柱炎患者全髖關節置換術后深靜脈血栓形成發生率低，采用相同的術后預防下肢深靜脈血栓形成方案會造成強直性脊柱炎患者失血量的增加。但目前指南并未針對強直性脊柱炎患者全髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成特異性方案，筆者認為這值得進一步研究、優化，合理的抗凝方案有望減少強直性脊柱炎患者全髖關節置換術后隱性失血。
手術過程? ??假體選擇 目前全髖關節置換術常用的假體類型可分為生物型和骨水泥型。對于強直性脊柱炎患者行全髖關節置換的假體選擇目前仍存在爭議。有學者對兩種類型假體的臨床療效進行隨機對照研究，發現生物型假體生存率高，術后假體松動發生率較低，另外生物型假體相對骨水泥型假體還有更多地骨質保存量、假體便于取出方便行翻修術等優點，術后長期隨訪也提示生物型假體可有效恢復強直性脊柱炎患者髖關節活動度，減輕疼痛癥狀，遠期療效滿意。楊佩和王春生對強直性脊柱炎髖關節受累患者患髖髓腔開口及股骨皮質形態進行研究，發現強直性脊柱炎患者多存在明顯骨質疏松，且骨量丟失集中于股骨上段，基于股骨近端形態學分析，提出利用骨水泥型假體可以達到更好的髓腔配合從而增加穩定性，可供臨床參考。關于髖臼假體的選擇常用的有壓配臼與螺旋臼兩種，在我國壓配臼假體應用比較廣泛，而螺旋臼假體應用相對較少。曲華正應用Zweymuller螺旋臼假體治療類風濕性髖關節炎取得良好效果，并認為螺旋臼更符合髖臼形態，與髖臼貼合度好，可更多地保留髖臼底部骨質，適用于骨質疏松及關節周圍軟組織松弛患者。韓葉萍在半髖關節置換術后翻修術中應用螺旋臼假體，在無需植骨或少量植骨情況下即可處理髖臼骨缺損、骨質疏松等問題，假體穩定性強，操作簡單。強直性脊柱炎患者多伴有嚴重骨質疏松，鄭明等在骨質疏松患者全髖關節置換術中應用Zweymuller螺旋臼，取得了良好的臨床效果。綜合以上情況及本例患者的自身特點，決定雙側均使用生物型假體，翻修側髖臼選用螺旋臼假體，初次關節置換側選用壓配臼假體，原因為翻修側初次人工股骨頭置換采用骨水泥型假體，出現假體松動，故本次翻修需使用生物型假體，翻修側髖臼存在大量骨量丟失，且骨質疏松嚴重，術中需大量植骨，螺旋臼可提供更強穩定性，并可減少術中植骨量，而初次置換側骨量尚可，可選用常規壓配臼假體。
手術操作方法? ?手術入路 全髖關節置換術常用手術入路有后外側入路及前側或前外側入路，兩者各有優缺點。孫永強對后外側及前側入路進行比較，發現二者臨床療效相近。后外側入路可較容易地顯露髖臼，截骨操作難度較低，但處理前側關節囊、肌肉等軟組織攣縮較困難，而強直性脊柱炎患者累及髖關節多造成髖關節屈曲畸形，術中需徹底松解關節前側軟組織，故本例患者雙側均采用前外側入路。
術中操作 強直性脊柱炎患者髖關節多存在關節間隙狹窄或完全融合，術中脫位相當困難，必要時可行二次截骨，即在常規截骨基礎上，在股骨頭下方行二次截骨。髖關節骨性強直多伴有關節軟骨消失，股骨頭與髖臼界限難以區分，甚至兩者完全融合，這給髖臼磨造過程中控制磨造深度造成極大困難，磨造過深則骨量丟失過多，髖臼假體骨性支撐不足，造成假體松動，磨造不足會造成假體無法貼合髖臼骨質，可參考髖臼內脂肪組織區分股骨頭與髖臼的界限。
綜上所述，強直性脊柱炎雙側髖關節病變其中一側已行人工關節置換術需行人工關節翻修術的患者，如條件允許可采用全髖關節置換術聯合對側人工關節翻修術治療，但需根據患者個體情況詳細計劃手術方案，注意圍術期管理，并由經驗豐富的手術醫生完成手術操作。
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