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    心臟瓣膜置換術后患者行全髖關節置換術麻醉處理

    2022.2.16

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    1.病例

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    女性,58歲,因摔傷后致左股骨頸骨折1w入院。既往患“風心病,房顫”,17年前因"腦梗塞"致左側肢體不全癱,肌力Ⅲ級;7年前行“二尖瓣及主動脈瓣置換術”,術畢持續口服華法林至入院前。

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    入院時心功能評估為Ⅲ級。入院后停華法林,予左下肢牽引術。查體:雙下肢無腫脹、皮膚無瘀斑,雙肺散在哮鳴音,精神、飲食差。心電圖報告“房顫,心室率122次/min”;心臟彩超提示“左房、右房、右室擴大、左室收縮及舒張功能降低,EF值32%、FS值13%”。胸片顯示“雙肺紋理增粗,心胸比0.83”。

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    化驗檢查:凝血酶原時間標準比值[PT(INR)]3.52、血紅蛋白濃度(HGB)102g/L,血小板及電解質正常。停華法林7d后PT(INR)降至1.58,行左側全髖關節置換術。術前1d患者不能平臥,考慮心功能不全,給予口服雙氫克尿噻25mg。麻醉過程:入室后開放靜脈,常規監測。患者房顫心律,心室率約110次/min,SpO2?92%,血壓125/80mmHg。采用腰叢神經阻滯復合淺全麻。右側臥位下經神經刺激器以0.25%羅哌卡因30ml行腰叢阻滯。因體位受限,未行坐骨神經阻滯。

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    全麻誘導:咪唑安定1.5mg、順阿曲庫銨8mg、芬太尼0.15mg、依托咪酯10mg。插管成功后行右頸內靜脈置管。吸入0.4%七氟醚、靜脈泵注右美托咪定0.3~0.5μg/(kg·h)及瑞芬太尼0.2mg/h維持麻醉。患者擺右側臥位后,血壓突然降至55/30mmHg,立即減淺麻醉,予西地蘭0.2mg、麻黃堿6mg靜注后血壓升至90/50mmHg。術中生命體征平穩,按需追加芬太尼及順阿曲庫銨。手術歷時2h,出血約400ml,術野未見明顯滲血;術中共輸注紅細胞懸液2U,新鮮冰凍血漿150ml,鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液1000ml,羥乙基淀粉注射液500ml。

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    術畢患者清醒拔管,血壓升至120/90mmHg、心室率140次/min,給予速尿10mg、西地蘭0.2mg靜注,術中尿量共200ml;雙肺仍存在哮鳴音,予沙丁胺醇口腔噴霧及甲強龍40mg靜注;托烷司瓊5mg靜注后,以舒芬太尼4μg/h行患者自控術后鎮痛。返回病房后繼續給予強心、利尿等治療。術后12h開始口服華法林,下肢穿戴彈力襪,未見傷口明顯滲血及靜脈血栓形成。術后24h內VAS評分2分。

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    2.討論

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    該患者病情復雜,麻醉及手術風險極大,輾轉多家醫院后患者及家屬強烈要求手術。因患者既往有腦梗死病史,為防止血栓形成,停華法林7d后未等到PT(INR)降至1.4以下即行手術;為防止術中出現大出血,術前亦未行肝素替代療法。根據2014版《凝血功能障礙患者區域麻醉與鎮痛管理的專家共識》,PT(INR)在1.41~1.7之間需進一步個體評估。該患者已行心臟瓣膜置換術7年,心臟儲備功能很低,EF值僅32%、FS值僅13%,而心胸比高達0.83,麻醉耐受性極差。

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    筆者認為采取腰叢神經阻滯復合淺全麻的方式,加強了鎮痛效果,減輕應激反應,又避免了深麻醉對心臟的抑制,雖有穿刺出血風險,但對患者而言利大于弊。術中持續泵注右美托咪定,既有鎮靜、鎮痛效果,減少全麻藥用量,又可在一定程度上減緩心率、維持心功能,術后隨訪患者亦無術中知曉發生。因考慮到體位改變的因素,未在中心靜脈壓力持續監測下指導強心、補液、利尿等治療,乃本病例不足之處。此類患者如術中能夠進行心臟超聲監測,將顯著提高麻醉安全性。?

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    來源:侯景利, 王志勇, 牟薈君,等. 心臟瓣膜置換術后患者行全髖關節置換術麻醉1例[J]. 西南國防醫藥, 2017, 27(1):90-90.




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