一例尿檢異常伴雙下肢水腫病例分析
病例資料
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患者女，55歲，因“發現尿檢異常6個月，間斷雙下肢水腫1個月”于2014年2月25日入院。
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該患者入院前6個月體檢時發現尿紅細胞9.4個/高倍視野，無水腫，無泡沫尿及肉眼血尿，因未影響日常生活，未診治。
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于入院前1個月無明顯誘因出現雙下肢水腫，未在意。于2014年1月28日因頭暈就診于當地醫院，有泡沫尿，無肉眼血尿，測血壓150/105mmHg(1mmHg=0.13kPa)，尿蛋白+++、紅細胞9.0個/高倍視野。為行腎臟穿刺活檢術就診于我院，門診以“慢性腎小球腎炎”收入院。24h尿量約1700ml，夜尿1~2次。
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既往：13年前于“中國醫科大學”明確診斷為“間質性肺炎”，給予糖皮質激素及對癥支持治療（具體藥名及劑量不詳）好轉后出院。
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2013年11月20日于當地醫院體檢查，胸部X片示：肺部結節影，遂于“北京協和醫院”行支氣管鏡、肺活檢術及淋巴結活檢術，診斷為“慢性炎癥”，未治療。
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入院查體：體溫36.6℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓140/90mmHg。雙耳后、雙頜下、雙側鎖骨上、雙側腋窩下可捫及多個腫大淋巴結，質硬，直徑約3~5cm，活動度佳。雙下肢輕度水腫。余査體未見明顯異常。
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輔助檢查：血常規示：白細胞6.6X109/L，中性粒細胞0.786，紅細胞4.18xl012/L，血紅蛋白125g/L，血小板270.0x109/L。尿蛋白+++，尿紅細胞9.4個/高倍視野。尿蛋白定量(24h)3.60g，尿滲透壓372mOsm/kgH2O。尿本周蛋白陰性。血尿素氮8.99mmol/L，尿酸627 umol/L，肌酐123.4 umol/L，白蛋白24.0 g/L，TG1.95 mmol/L.TC6.00 mmol/L。λ輕鏈10.3 g/L，κ輕鏈44.0 g/L。IgG 55.10 g/L，IgA 0.63 g/L，IgM 0.328 g/L。補體C3 0.30 g/L，補體C4 <16.7 mg/L。RF 61.0 U/ml，ESR 89.0 mm/1h，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.84 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)10.73 pmol/L，高靈敏促甲狀腺素(TSH)10.354 mU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)29.11 U/mL。
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胸部CT提示：慢性支氣管炎合并感染，左肺門增大，縱隔淋巴結增大，左側胸腔積液。
腹部彩色多普勒超聲提示：冠切右腎12.8cmx5.2cm，冠切左腎12.7cmx5.6cm，皮髓界限不清，皮質明顯變薄；脾略飽滿，脾周少量積液；肝、膽、胰未見異常。
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骨穿結果回報示：骨髓分類未見明顯異常。腎活檢免疫組織化學提示腎間質中IgG4陽性漿細胞35~45個/高倍視野。
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病理診斷：腎病">膜性腎病1期，伴間質性腎炎，不除外IgG4相關性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)。血清IgG4：20.2 g/L。臨床診斷為IgG4相關性腎病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)、腎病綜合征、間質性肺炎、甲狀腺功能減退癥。
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于2014年3月13日開始給予甲潑尼龍0.5g/d靜脈滴注，連續給藥3d后改為甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注；同時給予口服環磷酰胺50 mg，每日2次；左甲狀腺素鈉片(優甲樂）25 ug/d。
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2014年3月24日因腹瀉出現急性腎損傷而停用環磷酰胺，給予補液、中心靜脈置管后行血液透析治療共6次及對癥支持治療，腎功能及尿量逐漸恢復，于2014年4月19日再次聯用環磷酰胺50mg，每日2次。
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此后患者病情平穩，于2014年4月18日出院。患者出院時口服甲潑尼龍40 mg/d，環磷酰胺50mg，每日2次，左甲狀腺素鈉片25 ug/d。3個月后復查結果示：血IgG4 0.962 g/L，尿蛋白定量(24 h)1.9 g，血甶蛋白30 g/L，FT3 3.56 pmol/L，FT4 11.30 pmol/L，TSH 7.832 mU/L。此時將甲潑尼龍改為36mg/d，左甲狀腺素鈉片25 ug/d，并停用環磷酰胺。
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此后根據定期復查結果逐漸減少糖皮質激素用量。目前口服甲潑尼龍12mg隔日1次，左甲狀腺素鈉片12.5 ug/d。并繼續隨訪，逐漸調整糖皮質激素用量。
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討論
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IgG4-RD是近年來新認識的一種累及多器官或組織的自身免疫病，以血清中IgG或IgG4升高及受累組織內大量IgG4陽性漿細胞浸潤為主要特征，受累臟器包括胰腺、唾液腺和淚腺、肺、腹膜后間隙、腎、蛛網膜、垂體等。
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2004年以來國際上陸續有文獻報告其可合并腎臟損害，主要表現為腎臟及其周圍器官病變，并稱之為IgG4-RKD。IgG4-RKD導致的腎損害主要表現為腎小管間質性腎炎，IgG4相關性腎小管間質性腎炎中約有1/4伴有腎小球病變，其中以膜性腎病最為多見。
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根據臨床表現及腎活檢結果該患者可明確診斷為腎病綜合征(膜性腎病)。另外根據美閏腎臟病學會IgG4-RKD診斷標準I本例患者：①腎組織免疫組織化學IgG4染色提示賢間質中IgG4陽性漿細胞35?45個/高倍視野；②腎臟彩色多普勒超聲提示：雙腎增大；③血IgG4明顯升高，達20.2g/L，存在高IgG4血癥，故可明確診斷為IgG4-RKD。
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此外，該患者13年前明確診斷為“間質性肺炎”，入院前3個月行淋巴結活檢術，診斷為“慢性炎癥”，這可能為IgG4-RD的臨床表現。
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因此，臨床醫生應提高對此類疾病早期臨床表現的認識及診治能力。此外，該患者存在甲狀腺功能減退，因無病理學診斷依據，且患者一直服用左甲狀腺素鈉片進行治療，暫不能確定甲狀腺功能減退是否為IgG4-RD所累及。因此病理學資料有助于對此類疾病做出正確的診斷和治療。
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在治療方面，大部分lgG4-RKD病例對糖皮質激素治療有效，對于膜性腎病的治療，研究表明單用糖皮質激素無效，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療的療效較好。
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本例患者在治療上給予糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，曾因腹瀉導致急性腎損傷而停用環磷酰胺，經積極治療后腎功能恢復至正常，繼續應用環磷酰胺效果較好，繼續隨訪，并不斷調整糖皮質激素用量。
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