心臟超聲監測下重度肺動脈高壓產婦剖宮產術中肺栓塞...
心臟超聲監測下重度肺動脈高壓產婦剖宮產術中肺栓塞搶救成功
患者，女，37歲，85kg，因“停經33+3周，發現心臟異常4月，胸悶、氣促5d”入院。4個月前產檢心臟超聲發現心臟異常，考慮風濕性心瓣膜病。既往史：孕前未發現心臟異常，無手術、外傷史。入院后，心臟彩色多普勒超聲心動圖示：風濕性心臟病，左心、右房增大，以左房為著，重度肺動脈高壓（75mmHg），輕度二尖瓣狹窄并重度反流，重度三尖瓣反流，中度主動脈瓣反流并瓣口前向血流加速。胸部X線片：風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄表現，雙肺滲出性病變，考慮肺水腫合并感染。余檢查未見明顯異常。
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術前診斷：妊娠合并風濕性心臟病，心功能Ⅲ級；風濕性二尖瓣狹窄伴二尖瓣重度關閉不全；肺動脈高壓；妊娠合并心律失常（房顫）；孕5產1孕33+3周單活胎。擬在靜－吸復合麻醉下行子宮下段剖宮產術。入室后開放外周靜脈，面罩吸氧，生命體征監測：HR135次/分，BP121/61mmHg，SpO2?97%。橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓、每搏變異率（SVV）和心排血量（CO），動脈血氣分析：pH7.45，PaCO229.4mmHg，PaO273.1mmHg。
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麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯20mg、順式阿曲庫銨10mg、舒芬太尼50μg，經口氣管插管，行機械通氣，采用容控模式，VT400ml，RR12次/分。插管后行右頸內靜脈穿刺置管，過程順利。手術開始前心臟超聲監測左室射血分數（LVEF）約50%，肺動脈收縮壓約48～63mmHg。手術開始7min后，剖出一女活嬰。胎盤娩出后，LVEF約41%，肺動脈收縮壓約64～66mmHg。此時，心臟超聲發現下腔靜脈管腔內可見一條狀高回聲飄動影，大小約86×12mm（圖1）。
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高回聲影逐漸增大至99mm×13mm，隨后脫落至三尖瓣口，舒張期位于右室，收縮期返回三尖瓣及右房。立即給予肝素鈉抗凝治療，ACT監測抗凝效果，同時通知心胸外科等科室緊急會診。此時，患者PETCO2由39mmHg下降至21mmHg，SpO2由99%下降，最低降至77%，IBP由140/80mmHg降至110/70mmHg，CVP由16cmH2O上升，最高可達25cmH2O。心臟超聲：右房、右室、主肺動脈及左右肺動脈起始端均未探及高回聲團，三尖瓣可見大量反流，估測肺動脈收縮壓約94mmHg。
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動脈血氣分析：pH7.19，PaCO2?81.9mmHg，PaO2?60.1mmHg。考慮患者下腔靜脈血栓形成并脫落，導致肺動脈栓塞。此時手術仍未結束，溶栓治療可能顯著增加手術及產后大出血的風險。在患者病情未改善的情況下，擬行CPB下手術取栓治療。同時，為預防產后出血，先行子宮次全切除術。繼續ACT監測下分次給予肝素鈉抗凝治療，搶救過程中共給予肝素鈉410mg，最終激活全血凝固時間（ACT）值為457s。并靜脈泵注腎上腺素0.2μg·kg－1·min－1、多巴胺5μg·kg－1·min－1維持循環穩定，碳酸氫鈉250ml維持酸堿平衡。
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經過及時有效的抗凝治療和血管活性藥物支持，在出現肺栓塞約60min后，患者PETCO2和SpO2開始回升，CVP逐漸下降，約90min后PETCO2升至37mmHg并逐漸穩定，SpO2升至98%，CVP降至19cmH2O，患者情況好轉，考慮手術取栓創傷大，并不能確保找到血栓，因此最終決定暫不需予手術治療，帶氣管導管轉入ICU繼續治療。術后當日肺動脈CT血管造影檢查示：右側肺動脈主干、右側肺動脈中下支及其分支、左側肺動脈下支分支內栓塞；肺動脈主干及分支增寬（圖2）。患者入ICU后各生命體征平穩，于術后2d拔除氣管導管，術后9d好轉出院。
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討論
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肺栓塞的診斷中肺動脈造影是金標準，但對于術中的患者，往往無法進行這類檢查，因此術中心臟超聲的檢查就尤為重要。本例患者術前患有重度肺動脈高壓，術中行心臟超聲監測時發現下腔靜脈血栓，血栓脫落并導致肺栓塞。此外，術中嚴密觀察各監測指標也是及時診斷肺栓塞的重要途徑，本例患者栓子脫落后出現的PETCO2驟降、SpO2和血壓降低以及CVP升高均提示患者出現肺栓塞。
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根據2019年歐洲呼吸學會發表的急性肺栓塞診斷和治療指南，急性肺栓塞的治療主要有溶栓和抗凝治療。對于溶栓治療，本例患者剖宮產術中突發急性肺栓塞，手術仍未結束，此時溶栓治療可能顯著增加手術大出血的風險。而且患者在抗凝治療后，病情逐漸穩定，并未繼續惡化，此時考慮患者為次大面積的急性肺栓塞，暫不建議行溶栓治療。
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蔣嘉等病例報道中指出，急性肺栓塞患者在溶栓治療后可導致嚴重的出血，并導致患者死亡，在使用溶栓治療的時候需選擇合適的劑量或選擇出血風險較小的抗凝治療。因此，對于本例伴有大出血風險的患者，經評估后最終并未進行溶栓治療，而首選肝素鈉治療。本例患者風濕性心臟病合并重度肺動脈高壓，術前基礎情況差，病情危重，手術和麻醉風險極大，術中再突然肺栓塞無疑使搶救的難度大大增加。本例患者能搶救成功，早期的診斷和及時的治療是關鍵。術中心臟超聲的應用，能為肺栓塞的診斷和治療提供重要的幫助，特別是對于危重患者和栓塞高危患者。此外，本例患者術中及時有效的抗凝治療等也是搶救成功的關鍵。
