佚名 ?

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一、面部淺層結構

1．皮膚與淺筋膜

面部皮膚薄而柔軟，富于彈性，含有較多的皮脂腺、汗腺和毛囊，是皮脂腺囊腫與癤腫的好發部位。

淺筋膜薄由疏松結締組織構成，其中頰部脂肪較多稱頰脂體，瞼部皮下脂肪少而疏松，水腫時瞼部出現較早。淺筋膜中的彈性纖維及肌纖維與皮膚真皮層相連，形成皮膚的自然皮紋，面部手術的切口，應盡可能與皮紋一致（圖1）。

圖1 皮紋

淺筋膜中有神經、血管和腮腺管等穿行，血管豐富，故創傷后愈合快，但出血較多。面部的靜脈與顱內靜脈有交通，故面部的感染可能向顱內蔓延。

2．面肌（圖2）

圖2 面肌

面部表情肌屬于皮膚，為一些薄而纖細的肌纖維。一般起于骨或筋膜，止于皮膚。收縮時牽動皮膚，使面部呈現出各種表情。主要分布于面部孔、裂的周圍，如眼裂、口裂和鼻孔周圍。可分為環形肌和輻射肌兩種，有閉合或開大上述孔裂的作用。人類面部表情肌較其它動物發達，而人耳周圍肌已明顯退化。

（一）顱頂肌epicranius闊而薄，由左右各一塊枕額肌組成，它由兩個肌腹和中間的帽狀腱膜構成。前方的肌腹位于額部皮下，稱額腹；后方的肌腹位于枕部皮下，稱枕腹。帽狀腱膜galea aponeurotica很堅韌，連于兩肌腹間，與頭皮緊密結合，但與深部的骨膜間則隔以疏松結締組織。枕腹收縮時可向后牽拉帽狀腱膜；額腹收縮時可提眉并使額部皮膚出現皺紋。

（二）眼輪匝肌orbicularis oculi位于眼裂周圍，呈扁橢圓形，收縮時可使眼裂閉合。由于少量肌束附著于淚囊，促使淚液經鼻淚管流入鼻腔。

（三）口周圍肌 口周圍肌包括輻射狀肌和環形肌兩種。輻射狀肌分別位于口唇的上下方，能上提上唇，下降下唇或拉口角向上、下或外等不同方向。環形肌稱口輪匝肌orbicularis oris，收縮時關閉口裂。在面頰深部還有一對頰肌，緊貼口腔側壁粘膜，可使唇、頰緊貼牙齒，幫助咀嚼和吸吮，還可外拉口角。

3．面部淺層的動脈

（一）面動脈facial artery(圖3)在舌動脈的上方起自頸外動脈，行向前上，經莖突舌骨肌和二腹肌后腹的深面，在下頜三角內行于下頜下腺的深面，繞下頜骨體下緣至面部，在咬肌前緣處可觸及入該動脈的搏動，然后斜向前上經口角與鼻翼外側，抵外內眥，改名為內眥動脈。面動脈行程迂曲，沿途分支有下唇動脈、上唇動脈和鼻外側動脈。在口、鼻、眼的周圍，兩側的動脈支吻合豐富。內眥動脈在內眥部與頸內動脈的分支眼動脈有吻合。

圖3 面部淺層結構

(二) 顳淺動脈superficial temporal artery（圖3）為頸外動脈終支之一，在下頜頸處續于頸外動脈。經顴弓根部的淺面，在顴弓根上方約2-3厘米處，分為額支和頂支，額支前行與額動脈交通，頂支向后行與耳后動脈及枕動脈吻合。

顳淺動脈在上行過程中，先居于腮腺實質內，發出面橫動脈在顴弓和腮腺管之間前行，分布于腮腺及咬肌表面，在顴弓上方發出顴眶動脈，布于眼輪匝肌周圍。

由于顳淺動脈的位置淺而恒定，臨床上常用來測壓及壓迫止血，在治療頜面惡性腫?時，還可經該動脈進行逆行插管，灌注化療藥物。

（三）眶上動脈supraorbital artery（圖3）是頸內動脈的眼動脈的分支，在眶內分出后，經眶上切跡或孔穿孔出，布于額部皮膚及肌肉。

（四）眶下動脈infraorbital artery為上頜動脈的分支，經眶下裂、眶下溝和眶下管，最后出眶下孔，布于眶以下的皮膚和肌肉。

（五）頦動脈為上頜動脈的分支下牙槽動脈的末支，自頦孔突出，布于頦部的皮膚和肌肉。

4．面部淺層的靜脈（圖3）

（一）面前靜脈anterior facial vein在內眥處起自內眥靜脈，位于面動脈的后方，經鼻翼及口角的外側，向后下方繞下頜骨下緣至下頜角的下方，與面后靜脈前支匯合成面總靜脈，穿頸深筋膜注入頸內靜脈。內眥靜脈與眶內的眼上靜脈相吻合，向后與顱內和海綿竇相交通。由于面前靜脈無瓣膜，故面部感染可經靜脈逆行蔓延于顱內，導致海綿竇血栓或顱內感染，因此把鼻根與口角之間的三角區稱為“危險三角”。面前靜脈在口角平面，咬肌前緣處還接受一支面靜脈的回流。

（二）面后靜脈posterior facial vein由顳淺靜脈和上頜靜脈在腮腺深面匯合而成。下行分為前、后兩支，前支與面前靜脈匯合成面總靜脈；后支與耳后靜脈匯合，形成頸外靜脈。

（三）眶上靜脈、眶下靜脈、頦靜脈均與同名動脈伴行，收納同名動脈分布區的靜脈血。

5．面淺部的淋巴（圖4）

圖4 頭頸部淋巴結

面淺部淋巴管豐富，連成網狀，注入下列淋巴結。

（一）眶下淋巴結位于眶下孔附近，主要收納眼瞼和瞼結膜的淋巴，其輸出管注入下頜下淋巴結。

（二）頰淋巴結位于口角附近頰肌表面，主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴管，其輸出管注入下頜下淋巴結。

（三）下頜上淋巴結位于咬肌前緣，面動脈附近，主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴，其輸出管注入下頜下淋巴結。

（四）腮腺淺淋巴結位于腮腺的淺面，收納面外側部和耳廓前面的淋巴，其輸出管注入腮腺淋巴結，腮腺深淋巴結位于腮腺實質內，收納外耳道、鼓室、咽鼓管、鼻腔后部和頰深部的淋巴管，其輸出管 注入頸深淋巴結。

6．面部的神經

圖5 面神經運動、味覺及副交感纖維（示意圖）

（一）面神經facial nerve（圖3、5、6、9、10）混合性神經，大部份纖維為運動性纖維，主要支配面部表情肌；小部分為內臟感覺纖維和內臟運動纖維。內臟感覺纖維分布于舌前2/3的味蕾，感受傳遞味覺刺激。內臟運動纖維為副交感纖維，經下頜下神經節及翼腭神經節換神經元后，節后纖維支配舌下腺、下頜下腺、淚腺以及腭和鼻腔粘膜腺的分泌。

面神經出腦干后進入內耳門，經過內耳道底入面神經管，先向前外行，繼而幾成直角轉向后方（在轉折處有感覺性的膝神經節genieulate ganglion），再經前庭窗的上方弓形向下，出莖乳孔，向前穿入腮腺，分為數支而終。面神經的主要分支如下：

（1）巖大神經greater petrosal ner ve

在膝神經節處由面神經分出，由內臟運動纖維構成，經過巖大神經溝，出破裂孔，再經翼管前行抵翼腭窩，在翼腭神經節換神經元后，節后纖維分布到淚腺及腭，鼻腔粘膜腺，支配腺體的分泌。

（2）鐙骨肌神經stapedial nerve

為面神經行于面神經管沿鼓室后壁下降時，在錐隆突后側發出的一個細支，支配鐙骨肌。

（3）鼓索chorda tympani

是面神經在未出莖乳孔前發出的重要分支，含內臟運動和內臟感覺纖維，穿過鼓室至顳下窩，加入舌神經（三叉神經下頜神經的一個分支）。內臟感覺纖維（味覺）是膝神經節內假單極神經元的周圍突，隨舌神經分布于舌前2/3的味蕾；內臟運動纖維（即副交感神經）隨舌神經至下頜下神經節，換神經元后，節后纖維支配下頜下腺和舌下腺的分泌。

面神經出莖乳孔后進入腮腺，在腮腺內一段先分為上、下兩干，再分支吻合成叢、由叢發出的分支呈輻射狀自腮腺上緣、前緣和下端穿出，分布于面部表情肌。

圖6 面神經及常見分支類型

（1）顳支 多為二支由腮腺上緣穿出，越過顴弓中份淺面支配眼輪匝肌上緣及顴肌。

（2）顴支 有3-4支由腮腺上緣穿出與面橫動脈伴行，橫行于顴弓的上方，支配眼輪匝肌下份、顴肌及提上唇肌。

（3）頰支 有3-4支由腮腺前緣穿出，可分為上、下兩主支，上主支平行于腮腺管的上方，下主支位于口角平面，支配頰肌及口周圍肌。

（4）下頜緣支常為一支，于腮腺下端穿出，在頸闊肌深面跨過面動脈及面前靜脈的淺面，沿下頜骨的下緣前行支配降下唇肌與頦肌。

（5）頸支 常為一支，較細，由腮腺下端穿出，向前下行支配頸闊肌。最常見的面神經損傷是周圍性損傷，可發生在內耳道、面神經管、中耳、或腮腺區等處，其主要的臨床表現是面肌的癱瘓。但在面神經管內或內耳道處損傷時，除表情肌癱瘓外，還常伴有聽覺過敏。舌前2/3的味覺喪失，淚腺和唾液腺分泌障礙等癥狀。

（二）三叉神經trigeminal never(圖3、6、7、)

三叉神經分為眼神經、上頜神經和下頜神經三支，分別經眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱，穿行于面部各腔、窩中，運動纖維僅含于下頜神經中，支配咀嚼肌和與吞咽運動有關的肌肉；感覺纖維除分布于面深部的各種結構外，還形成皮支，自面顱的孔洞中穿出，分布于相應區域的皮膚，主要有：

（1）眶上神經為眼神經的末支，與同名血管伴行，由眶上孔穿出至皮下，分布于額前部的皮膚。

（2）眶下神經為上頜神經的末支，與同名血管伴行，由眶下孔穿出，分布于下瞼、鼻背外側及上唇的皮膚。

（3）頦神經 為下頜神經的末支，與同名血管伴行，由頦孔穿出，分布于下唇及頦部的皮膚。

（4）耳顳神經 為下頜神經的分支，由腮腺上緣穿出，在外耳門前方上行，與顳淺動、靜脈伴行，分布于顳部皮膚，并分出小支布于腮腺。

圖7 三叉神經皮支分布區圖解

二、腮腺咬肌區

腮腺咬肌區的前界為咬肌前鋒；后界為乳突、二腹肌后腹上緣及胸鎖乳突肌上份前緣；上界為顴弓及外耳道；下界為下頜骨下緣；深部的莖突至咽、舌諸肌及血管、神經；淺面覆以淺筋膜和皮膚。本區內的結構有腮腺、咬肌、上頜動脈、面神經、面后靜脈及頸外動脈等。

此區的層次不很分明，由淺入深大致為皮膚、淺筋膜、淺層的血管、神經分支和腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺淺部和穿行于腮腺內部及深面的血管、神經、咬肌、下頜支以及腮腺深部等。

1．腮腺parotid gland（圖3、8）

圖8 腮腺和面側區不平斷面（右側，上面觀）

（一）位置和分部

是三大唾液腺中最大的一對，位于外耳道的前下方，上平顴弓，下至下頜角，后抵乳突前緣，前緣達咬肌表面。腮腺體積個體差異較大，重15-30克，其形態不規則，約呈楔形，楔形的底位于淺面，尖向前內適對咽側壁，由于腮腺包繞在咬肌、下頜支和翼內肌的后方，故可將腮腺分為淺部、深部及峽部。淺部覆蓋于下頜支和咬肌后份的淺面，呈三角形；深部位于下頜支深面，呈錐體狀突向咽側壁。當深部發生腫瘤時，因位置較深從表面不易察覺，從口腔內咽側壁上可見隆起。淺部和深部的連接處為峽部，位于下頜支的后緣。

（二）腮腺導管parotid duct

長約3.5-5厘米，由腮腺前緣發出，距顴弓下緣約1厘米處橫行向前，經咬肌淺面至該肌的前緣，繼而以直角轉向內方，穿過頰脂體及頰肌、開口于頰粘膜上的腮腺管乳頭，此處適對上頜第二磨牙。由耳輪腳向鼻翼和口角連線中點作一連線，該線的中1/3即腮腺管的表面投影。與腮腺管伴行的有面神經的頰支，面橫動、靜脈。副腮腺多位于于腮腺管起始部上方，導管匯入腮腺管，其出現率約為20%。

2．腮腺咬肌筋膜

腮腺咬肌筋膜來自頸深筋膜的淺層，在腮腺的后緣分成淺、深兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前緣淺、深兩層筋膜又合為一層，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的淺層特別致 密，并發出許多小隔將腮腺分為許多小葉，因而腮腺發炎化膿時，表面不易摸出搏動；深層較為薄弱，因而膿液易向深部擴散。

3．腮腺與面神經關系（圖3、9、10）

圖9 穿經腮腺的結構

圖10 腮腺及穿經其中的血管、神經

由于面神經在顱外的行程中穿經腮腺，故以腮腺為準將之分為三段。

（一）腮腺前段 是以莖乳孔至進入腮腺以前的一段，長約1-１.5厘米。在乳突前緣中點，主干距皮膚表面約2-3厘米，此處可顯露面神經干 。

（二）腮腺內段在腮腺內面神經通常分為上、下二干，上干較粗，下干略細。由兩干發出若干分支，互相交織成網。此段面神經位于頸外動脈和面后靜脈的淺面，腮腺發生炎癥或腫瘤時，可壓迫面神經，產生面癱。

（三）腮腺后段 由腮腺內的面神經網發出的9-12個分支，分成顳、顴、頰、下頜緣和頸等5組從腮腺淺部的前緣、上緣和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。

4．腮腺的毗鄰及穿經腮腺的結構（圖3、9、10）

腮腺的上緣鄰接顴弓、外耳門道及顳下頜關節。由前向后有面神經顳支、灄淺動、靜脈、耳顳神經穿出腮腺上緣。腮腺的前緣緊貼咬肌表面，自上而下有面神經顴支、面橫動、靜脈、面神經的頰支的上主支、腮腺管及面神經頰支的下主支穿出。腮腺的下端有面神經的下頜緣支、頸支與面后靜脈穿出。腮腺的后緣鄰接乳突前緣、二腹肌后腹及胸鎖乳突肌的上份。腮腺的淺面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴結、還有耳大神經的前支越過。腮腺的深面有許多主要血管神經，如頸內動、靜脈、舌咽、迷走、副、舌下神經，以及附著于莖突 上的肌肉。以上結構總稱“腮腺床”。

縱行穿過腮腺的結構有頸外動脈、顳淺動靜脈、面后靜脈及耳顳神經；橫行穿過腮腺的結構有面神經的分支、上頜動、靜脈、面橫動、靜脈等。

[面部淺層和腮腺肌區的解剖步驟與方法]

1．切口及翻皮瓣

（一）自額前正中發際上3厘米處始，沿中線向下經鼻背，再繞鼻翼作環形切口，繼沿人中向下至唇緣，環繞口裂至下唇緣正中，再沿頦部正中向下切至下頜骨下緣；

（二）由口角向兩側至耳屏；

（三）沿下頜骨下緣切至耳垂根部；

（四）從鼻根向兩側至眼內眥，繞瞼裂環形切至眼外眥，繼向后外切至耳廓根部的上緣。

（五）面部皮膚較薄切口切勿過深，將皮瓣向外側翻起。

2．分離面肌

皮瓣翻起時即可見至深面的表情肌。瓣認眼輪匝肌、口輪匝肌、額肌，頸闊肌有纖維止于口角。其余小肌不必一一辨認。用剪刀和鑷子邊觀察邊修凈。修肌肉時切勿損傷血管神經。

3．修凈并追蹤面動脈和面前靜脈

在頸部找到面動脈的起始處，向上追蹤其行程和分支找出位于面動脈后方的面前靜脈，并找出上、下唇動脈、內眥靜脈和面深靜脈。

注意切勿切斷與上述動、靜脈交叉的面神經分支。

4．解剖腮腺鞘淺層

修凈腮腺表面，注意其表面有無腮腺淋巴結。觀察腮腺鞘淺層及其向腮腺實質伸入的小隔。

5．修凈并追蹤腮腺管

在顴弓下方約一橫指處，腮腺前緣找出腮腺管，向前追蹤并觀察穿過頰部的情況。

6．分離自腮腺穿出的諸結構

在腮腺的上緣找出面神經的顳支、顳淺動、靜脈、三叉神經的耳顳神經；在腮腺前緣腮腺導管的上、下方找出面神經頰支的上、下主干 ：在頰支上干的上方，有面橫動、靜脈及跨越顴骨向前上方走行的面神經顴支；在腮腺下端找出面神經下頜緣支、頸支、面后靜脈。

7．分離三叉神經的皮支及其伴行血管

在眶上緣內、中1/3交界處作一縱切口，剝開眼輪匝肌，找出眶上神經及伴行的動、靜脈。

在眶下緣中點下方約1厘米左右處，在上唇方肌深面找出眶下神經及伴行的動、靜脈。

在下頜骨體距中線2-3厘米做一橫切口向上翻起周圍組織，找出額神經及伴行的動、靜脈。

8．解剖面神經腮腺內段

沿著面神經的分支，將腮腺淺部向后翻起，顯露和修凈面神經腮腺內段的神經網，并追蹤至其主干。在面神經各分支的深面找出面后靜脈、頸外動脈主干，沿頸外動脈向上追蹤出顳淺動脈，在下頜頸的后方找出上頜動脈，只找出起始段即可。暫不追蹤。

9．解剖頰肌

在頰部的咬肌前緣和上下頜之間除去頰脂體，觀察頰肌的位置注意起止情況。

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