佚名 ?

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一、皮膚和淺結構

小腿后部皮膚較薄，活動性較小，淺筋膜內含有少量脂肪，有下列淺結構分布。

1.皮神經

（一）腓腸內側皮神經 medial sural cutaneous nerve 由脛神經發出，伴小隱靜脈下行，至小腿中、下1/3交界處與腓腸外側皮神經匯合構成腓腸神經 sural nerve，仍伴小隱靜脈行向外下方，分布于足外側緣。

（二）腓腸外側皮神經lateral sural cutaneous nerve由腓總神經在?窩內分出，于?窩下外方淺出至淺筋膜內，沿小腿后面外側下行，分布于小腿外側皮膚，末端與腓腸內側皮神經匯合成腓腸神經。

2.小隱靜脈small saphenous vein

起于足背靜脈弓的外側端，伴腓腸神經走行，行經外踝后方，再沿小腿中線上行，與腓腸內側皮神經伴行，至?窩于腓腸肌內、外側頭之間穿?筋膜，注入?靜脈。股后部淺靜脈匯入小隱靜脈上段，此外，行程中有許多交通支與深靜脈、大隱靜脈交通。

二、深筋膜

小腿后部深筋膜較致密，內側附著于脛骨內側緣，外側向深部伸入，形成后肌間隔，附著于腓骨后緣，與脛、腓骨及其骨間膜共同圍成骨性筋膜鞘，包繞小腿后群肌，脛后血管和脛神經，在小腿后群肌淺、深層之間，也有筋膜分隔。

三、小腿后群肌

小腿后群肌分淺、深兩層，共有七塊肌肉，均受脛神經支配（圖19-1，2）。

圖19-1 小腿后群肌

1、淺層 有腓腸肌、比目魚肌和跖肌。

（一）腓腸肌 gastrocnemius 以兩頭分別起自股骨內、外側踝，兩頭合并形成一個肌腹，未端與比目魚肌肌腱融合，形成強大的跟腱，止于跟結節。該肌收縮時使足跖屈并屈小腿；在站立時，固定踝關節，防止身體前傾。

（二）跖肌plantaris 位于腓腸肌外側頭的深面。起自股骨外上髁，肌腹短小，腱細長，行向內下，止于跟腱的內側緣。

（三）比目魚肌soleus為一寬扁的肌，位于腓腸肌深面，起自腓骨頭和腓骨上部、脛骨的內側緣和比目魚肌線，在脛、腓骨起點之間形成斜行的弓形腱結構，叫做比目魚肌腱弓，跨越小腿后面神經血管的背側。該肌除不參加屈小腿外，其作用同腓腸肌。腓腸肌與比目魚肌的起端共有三個頭，因此兩者又合稱為小腿三頭肌。

2、深層 有四塊肌肉，上方為?肌，其下方三塊肌肉并列，自內側向外側依次為趾長屈肌，脛骨后肌和母長屈肌。它們均由脛神經支配。

圖19-2 ?窩和小腿后面深層

（一）?肌popliteus呈三角形，在膝關節和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于脛骨比目魚肌線以上的骨面。?肌的作用為屈膝的內旋小腿。

（二）趾長屈肌flexor digitorum longus 位于脛側，在比目魚肌起點的下方起自脛骨的后面，跨脛骨后肌遠端的后方，在脛骨后肌的外側，通過內踝的后方，經屈肌支持帶的深面，至足底分為4腱，分別止于第2-5趾的遠節趾骨底。作用為跖屈踝關節，屈第2-5趾和助足內翻

(三)拇長屈肌flexor ballucis longus位于腓側，在比目魚肌起點的下方起自腓骨后面中部，向下經踝關節后方及屈肌支持帶深面，轉入足底，止于拇趾末節趾骨底。作用是跖屈踝關節和屈拇趾，并協助足內翻。

（四）脛骨后肌tibialis posterior位于拇長屈肌和趾長屈肌之間，起自脛、腓骨和小腿骨間膜的后面，在小腿下段，斜向內行，行經趾長屈肌的深面，再經屈肌支持帶深面，向前止于舟骨粗隆及第1－3楔骨的跖面。作用是跖屈踝關節和使足內翻。

四、小腿后部的血管和神經

1．脛后動脈（圖19-2）posterior tibial artery 為?動脈的直接延續。在?肌下緣分出后，向下行于小腿屈肌淺、深兩層之間，經內踝后方，通過屈肌支持帶深面轉入足底，分為足底內側動脈和足底外側動脈兩個終支。胚后動脈主要營養脛骨和小腿后群肌。另外還發出以下分支：

（一）腓動脈peroneal artery是脛后動脈最大的分支。在脛后動脈起點下方3厘米處分出，先在脛骨后肌的淺面斜向下外行，再沿腓骨的內側緣，拇長屈肌的深面下行，至外踝的后上方淺出，繞過外踝下方，移行為外踝后動脈，分布于外踝和跟骨。

（二）內踝后動脈medial posterior malleolar artery在內踝后方起于脛后動脈，營養踝關節。

2.脛后靜脈posterior tibial vein 有兩條，伴同名動脈上行至?窩下緣與脛前靜脈合成?靜脈。

3.脛神經tibial nerve為坐骨神經的兩個終支之一，行經比目魚肌腱弓的深面，伴脛后動脈下行于小腿淺、深層肌之間。經內踝后方，屈肌支持帶的深面，至足底分為足底內側神經和足底外側神經。脛神經除發出腓腸內側皮神經外，還發出肌支支配小腿后群肌，以及營養膝關節的關節支。

五、踝管及其內容

內踝后下方與跟骨內測面之間的深筋膜增厚形成屈肌支持帶，即分裂韌帶。比韌帶與跟骨共同構成踝管。韌帶向深部發出纖維隔，形成四個骨性纖維管。管內通過的結構由前向后依次有：（1）脛骨后肌腱；（2）趾長屈肌腱；（3）脛后動、靜脈及脛神經；（4）拇長屈肌腱。踝管是小腿后部與足底的通道，管內充以疏松結締組織，小腿或足底的感染，可經踝管相互蔓延（圖19-3）

圖19-3 踝管內容

[小腿后部的解剖步驟與方法]

1.切口和翻皮瓣

沿內、外踝連線做一橫切口；在小腿后面正中線做一縱切口（上起膝下橫切口，下達踝部橫切口），將皮瓣向兩側翻起。

2.分離淺結構：

（一）在小腿后面中線處淺筋膜內尋找小隱靜脈，向上修凈至其穿入?筋膜處，向下修至外踝后面與足背靜脈弓外側端相連處。

（二）在分離小隱靜脈時，注意與它伴行的腓腸內側皮神經，向上分離至其穿入淺筋膜的部位，向下追蹤至與腓腸外側皮神經匯合處。

（三）在?窩的外下方，分離出腓腸外側皮神經，向下追蹤至與腓腸內側皮神經匯合成腓腸神經，再追蹤腓腸神經至踝部。

（四）保留小隱靜脈、腓腸內、外側皮神經及腓腸神經，修去小腿后部淺筋膜。

3.分離并檢查小腿后群肌

縱行切開小腿后部深筋膜，觀察小腿后群淺層肌，表層的腓腸肌的深面為比目魚肌，在腓腸肌外側頭的深面為跖肌。

橫斷腓腸內側頭，交比目魚肌自脛骨起點處切斷，將二肌向外側翻起，可見比魚肌深面有一致密的筋膜隔，切除該筋膜隔以顯露深層肌。深層肌有位于脛骨上端后面的?肌，呈三角形，它的下方有三條長肌，居于外側的拇長屈肌較粗大，內側是較纖細的趾長屈肌，脛骨后肌居于二者之間。在檢查諸肌時須注意觀察各肌的起、止點（多數肌的止點在足部，應于足底解剖時注意），并體會它們的作用。

4.解剖小腿后面深層的血管、神經、沿?動脈向下分離，可見在?肌下緣?動脈分為脛前動脈和脛后動脈。脛前動脈向前穿骨間膜至小腿前面，脛后動脈為?動脈的直接延續，與脛神經伴行于淺、深兩層肌肉之間，下行經跟腱內側，屈肌支持帶深面踝管的第三格。轉至足底。脛后動脈的粗大分支腓動脈，起于脛后動脈上部，在拇長屈肌深面沿腓骨內側下降。

脛神經與脛后動脈全程伴行，發出分支至小腿后群肌。

5.踝管解剖

修凈屈肌支持帶，檢查其向跟骨發出的纖維隔，從前向后依次檢查各格及其通過結構；①脛骨后肌腱；②趾長屈肌腱；③脛后動、靜脈和脛神經；④拇長屈肌腱。

在修凈前可用注射器向肌腱周圍注入少許液體（水或福爾馬林），以觀察肌腱的腱鞘。

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