16?下肢：股前部的深層結構

佚名 ?

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一、深筋膜

股部的深筋膜厚而堅韌，稱為闊筋膜 fascia lata 呈筒狀，包裹在大腿及臀部的表面，并與小腿的深筋膜相延續。闊筋膜的外側部特別增厚，呈帶狀，稱為髂脛束。其上端附于髂嵴，下端止于脛骨外側髁。髂脛束的上1／3分為兩層，其間夾有闊筋膜張肌。

闊筋膜在腹股溝韌帶內端下方有一卵圓形的凹陷，圍繞著大隱靜脈的末端，稱為隱靜脈裂孔（卵圓窩）。此裂孔的外側緣銳利，稱為鐮狀緣。隱靜脈裂孔的表面被覆的筋膜較薄，且為神經、血管及淋巴管所穿行，形似篩狀，故名篩筋膜。

由闊筋膜向深部發出的三個肌間隔分別稱為外側肌間隔（較強）、內側肌間隔和后肌間隔（均較薄弱），伸入肌群之間，將股部肌分為前群、內側群和后群，肌間隔向深部最后附著于股骨粗線。

二、股前部的肌肉和局部結構

1.股前部的肌肉

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圖16-1 股前部淺層肌與血管神經

（一）股前群肌（圖16-1，2）

（1）縫匠肌sartorius 為人體最長的扁帶狀肌，起自髂前上棘，斜向下內，繞過股骨內側髁的后方，止于脛骨上端內側面。該肌收縮時可屈小腿，并使已屈的小腿內旋，還可協助髂腰肌及股直肌屈大腿。股神經支配。

（2）股四頭肌quadriceps femoris強大，有四個頭，分別稱為股直肌、股內側肌、股外側肌和股中間肌。股直肌起自髂前下棘及髖臼上緣；股中間肌位于股直肌深面，起自股骨體前面；股內側肌和股外側肌分別起自股骨嵴（粗線）的內、外側唇，由后向前分別包于股骨的內、外側，形成股部內、外側的肌性膨隆。四肌向下集成一強大肌腱，包繞髕骨，并由髕骨向下止于脛骨粗隆，叫做髕韌帶。股四頭肌的作用為伸小腿，股直肌還有屈大腿的作用。股神經支配。

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圖16-2 肢前部深層肌與血管、神經

（二）股內側群肌

位于大腿內側，又稱內收肌群，共有五塊。可分淺深兩層。淺層由內側向外側依次是股薄 肌、長收肌和恥骨肌，深層由上向下的排列順序是短收肌和大收肌（圖16-1，2）。本群肌肉均起于閉孔周緣骨面，大收肌后部纖維起于坐骨結節。肌纖維行向外下，各肌的止點各異。恥骨肌pectineus止于小轉子下方骨面；長收肌 adductor long 止于股骨粗線中份；股薄肌 gracilis止于脛骨內側面上部；短收肌 adductor brevis止于股骨粗線上份；大收肌 adductor magnus除以腱膜止于股骨粗線全長外，還以圓腱止于股骨的內收肌結節。肌腱與腱膜間形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向?窩。內側群肌的作用是內收和外旋大腿。恥骨肌、長收肌和短收肌還協助屈大腿；股薄肌協助屈小腿并使小腿內旋。它們均受閉孔神經支配，恥骨肌還受股神經支配，大收肌起于坐骨結節的部分，受坐骨神經支配。

（三）髂腰肌iliopsoas（圖16-1）

屬髖肌前群，由腰大肌和髂肌合成，腰大肌起于腰椎體側面及橫突，髂肌起于髂窩，向下結合成髂腰肌，經腹股溝韌帶深面入股部，位于恥骨肌的外側，止于股骨小轉子，髂腰肌的主要作用是屈大腿。下肢固定時可使軀干前屈。腰大肌受腰叢的肌支支配，髂肌受股神經支配。

（四）闊筋膜張肌tensor fasciae latae（圖16-1）

位于大腿前外側闊筋膜內，起自髂前上棘，向下移行于髂脛束，止于脛骨外側髁，此肌收縮使闊筋膜緊張并屈大腿。受臀上神經支配。

2．局部結構

（一）肌腔隙與血管腔隙（圖16-3）

圖16-3 肌腔隙與血管腔隙

為位于腹股溝韌帶深面與髖骨之間的間隙，由髂恥弓將其分隔為外側的肌腔隙和內側的血管腔隙。兩腔隙是腹、盆腔與股前部的主要通路。

（1）肌腔隙lacuna musculorum 前界為腹股溝韌帶；后界為髂骨；內側界為髂恥弓。腔隙內有髂腰肌和股神經通過。當腰椎結核形成膿腫時，膿液可沿腰大肌及其筋膜擴大散至大腿根部，并可侵犯股神經。

（2）血管腔隙lacuna vasorum前界為腹股溝韌帶；后界為恥骨梳和恥骨梳韌帶；內側界為腔隙韌帶（陷窩韌帶）；外側界為髂恥弓。血管腔隙中有股動、靜脈，股管及股淋巴管通過。

（二）股鞘和股管（圖16-4）

股鞘 femoral sheath是腹橫筋膜與髂筋膜向下延續包繞在股動、靜脈周圍所形成的筋膜鞘。股鞘漏斗形，長約3－4厘米，由兩個縱行纖維隔將鞘腔分為外、中、內三個格。外側格容納股動脈，中間格容納股靜脈、內側格即股管。股鞘的下端與血管外膜融合。

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圖16-4 股鞘、股疝

股管femoral canal 長約1－2厘米。管內有少許脂肪、疏松結締組織和數條淋巴管及1－2個淋巴結。股管的上口稱股環，其直徑為0.8-1.0厘米。股環前界為腹股溝韌帶；后界為恥骨梳韌帶；內側界為陷窩韌帶；外側界借纖維隔與股靜脈相鄰。股管的四界基本與股環相同；但后壁大部為恥骨肌筋膜，前壁大部為闊筋膜。股管的下端為盲端，對向卵圓窩。如腹腔內容物經股環入股管，甚至自卵圓窩突出于皮下，則形成股疝（圖16-4）。女性骨盆較寬，股環相應較大，再加其它因素（如妊娠、老年等），故較易發生股疝，由于股環的的內、前、后三面均為韌帶結構，特別是內側的陷窩韌帶的邊緣較堅銳，故股疝容易發生嵌頓。

（三）股三角（圖16-1）

股三角femoral triangle 位于股前部上1／3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。底邊為腹股溝韌帶，外側邊為縫匠肌內側緣，內側邊為長收肌的內側緣。股三角的尖位于縫匠肌與長收肌相交處，此尖端向下與收肌管的上口相連續。股三角的前壁是闊筋膜，其后壁凹陷，自外向內依次為髂腰肌、恥骨肌和長收肌及其表面的筋膜。

股三角內有股神經、股動脈及其分支、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結等。股動脈居中，外側為股神經，內側為股靜脈。

（四）收肌管（圖16-2）

又稱Hunter氏管。位于股前部中1／3段，縫匠肌深面，長約15厘米，斷面呈三角形。其外側壁為股內側肌，后壁為長收肌及大收肌，前壁為縫匠肌及架于內收肌與股內側肌間的腱纖維板。收肌管的上口與股三角尖端相通，下口為收肌腱裂孔，通向?窩。管內通過的結構由前向后有隱神經、股動脈和股靜脈。其中隱神經與膝降動脈伴行自前壁的下部穿出。

三、股前部的血管、神經和淋巴系

1．股前部的血管

（一）股動脈femoral artery

股動脈是下肢動脈的主干，由髂外動脈延續而來。在腹股溝韌帶中點的深面入股三角。在股三角內，股動脈先位于股靜脈的外側，逐漸從外側跨到股靜脈的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至?窩，易名?動脈。股動脈在腹股溝中點處位置表淺，可摸到搏動，是臨床上急救壓迫止血和進行穿刺的部位。

股動脈的體表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置時，由腹股溝中點到內收肌結節繪一直線，該線的上2／3是股動脈的表面投影線。

股動脈的分支：

（1）腹壁淺動脈 、旋髂淺動脈及陰部外動脈等三條淺動脈已述于相關章節。

（2）股深動脈deep femoral artery是股動脈最粗大的分支，在腹股溝韌帶下方約3－5厘米處發自股動脈的后外側壁。先在股動脈的外側，以后行于股動脈和股靜脈的深面，至長收肌后方繼續下行，終于大腿的下1／3（圖16-2），其主要分支有：

?旋股外側動脈lateral femoral circumflex artery發自股深動脈根部的外側壁，在縫匠肌與股直肌深面行向外側，分為升、降兩支。升支經闊筋膜張肌深面上行，營養髖關節和鄰近諸肌。降支沿股外側肌下行，營養鄰近諸肌。

?旋股內側動脈medial femoral circumflex artery起于股深動脈根部的內側壁，行向后內，在恥骨肌與髂腰肌之間進入深部，繞行股骨頸內側至頸內側到達臀部，營養髖關節及鄰近諸肌。

?穿動脈perforating arteries 多為3條，自下而上依次稱為第一、第二和第三穿動脈、它們分別于短收肌上方、前方和下方起于股深動脈，貼近股骨內側向后穿大收肌至股后部，營養股后群肌。股深動脈的終支若在長收肌下方穿大收肌至股后部，則稱為第四穿動脈。

（3）膝降動脈desending genicular artery（膝最上動脈）在收肌管內起自股動脈，伴隱神經穿收肌管前壁腱纖維板，營養膝關節及鄰近諸肌。

（二）閉孔動脈obturator artery

起自髂內動脈，與同名靜脈、神經伴行穿閉膜管，出骨盆后分為前、后兩終支。前支營養內收肌群，后支分布于髖關節及股方肌等。

（三）股靜脈femoral vein

在股三角內位于股動脈的內側。下接?靜脈，向上經腹股溝韌帶深面移行為髂外靜脈。股靜脈接受與股動脈分支同名的靜脈屬支（如穿靜脈、股深靜脈等）和大隱靜脈的匯入。

2．股前部的神經

（一）股神經femoral nerve(L1-4)(圖16-1，2)

是腰叢最大的分支，在腰大肌與髂肌之間下行，經肌腔隙于股動脈的外側進入股三角，隨即分為數支。肌支分布于恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌；關節支分布于髖、膝關節；皮支有股中間皮神經和股內側皮神經（見淺層結構）。股神經的終支為隱神經，伴股動脈入收肌管，隨膝降動脈穿收肌管前壁的腱纖維板，在膝內側于縫匠肌和股薄肌抵止腱間穿深筋膜至皮下，伴隨大隱靜脈分布于小腿前內側面及足內側緣的皮膚。

（二）閉孔神經obturator nerve（圖16-2）

起自腰叢(L2－4)，在腰大肌內側緣、髖總血管的深面入盆腔，與閉孔血管伴行穿經閉膜管出盆腔后，分為前、后兩支。前支位于短收肌淺面，分支至長收肌、股薄肌、短收肌、恥骨肌及髖關節。后支位于短收肌深面，支配閉孔外肌和大收肌。另外，前支的末稍穿闊筋膜分布于股內側皮膚。

3．腹股溝深淋巴結

deep inguinal lymph nodes 3-5個，在股靜脈根部周圍，接受腹股溝淺淋巴結及?淋巴結的輸出管以及下肢的深淋巴管，其輸出管經股管入腹腔，注入髂外淋巴結。

[股前部深層的解剖步驟與方法]

1．觀察闊筋膜 在大隱靜脈注入股靜脈處，可見隱靜脈裂孔（卵圓窩）。該處為薄層疏松結締組織覆蓋。即篩筋膜，卵圓窩的外側緣銳利為鐮狀緣。闊筋膜的外側部顯著增厚，形成髂脛柬，縱行切開髂脛柬上部，可見包于其中的闊筋膜張肌。觀察后保留卵圓窩和髂脛柬、大隱靜脈主干及其屬支，并將股外側、股中間股內側皮神經自末端處游離予以保留，去除闊筋膜。

2．分離并觀察股前群肌 自髂前上棘向內下、斜越大腿前面至膝內側的帶狀肌為縫匠肌；在正中線稍偏外側的縱行羽狀肌為股直肌；提起股直肌，可見其深面的股中間肌，在股前外側部，形成膝上外側隆凸的為股外側肌，其纖維斜行向內下；位于股前內側部，形成膝上內側隆起的為股內側肌，其纖維行向外下方。股四頭肌會合成一個強大的腱包繞髕骨并向下延伸為髕韌帶，附于脛骨粗隆。用剪刀順肌纖維方向修去其表面貼附的筋膜，以顯露肌纖維的行向。

3．觀察股內側群肌及閉孔神經 淺層諸肌由內向外為股薄肌、長收肌和恥骨肌。在近恥骨處切斷長收肌的起始部向外下方翻開，可見其深面有較短小的短收肌和位于長、短收肌深面的大收肌。在短收肌與長收肌之間有閉孔神經前支，短收肌與大收肌之間可見閉孔神經后支。

4．觀察股三角的境界與內容 依次檢視股三角底邊（腹股溝韌帶）、內側邊（長收肌內側緣）和外側邊（縫匠肌內側緣）。其尖端為內、外側邊的交點，向下續于收肌管。股三角的頂為已去除的闊筋膜，底由內側向外側排列著長收肌、恥骨肌和髂腰肌。股三角內容物由外側向內側依次為股神經、股動脈、股靜脈、和股管。除股神經外，其余三結構被一漏斗形筋膜鞘所包繞，即股鞘。

5．解剖股鞘和股管 縱行切開股鞘的前壁，暴露位于外側部的股動脈和行于中間的股靜脈，并觀察連于股鞘前、后壁間的兩片纖維隔。在股靜脈內側，自卵圓窩向上修去充填于該處的疏松結締組織，如遇淋巴結也一并會除之，用圓鑷或刀柄向上通，則可見一漏斗形小腔隙即為股管。試以小指插入股管向上探查股管的境界，其外側鄰股靜脈。股管上口經股環通腹腔，股環的境界留待腹腔解剖時再行查驗。

6．解剖股動脈主干及分支 在股三角內清理股動脈主干，股動脈上端除發出三條淺動脈（見淺層結構）外，主要分支為股深動脈。此動脈可在腹股溝韌帶下方約4厘米處尋找，可見其起于股動脈的后外側壁。然后清理它發出的旋股內側動脈、旋股外側動脈和穿動脈等分支。前二者主要依據血管行徑辯認，穿動脈判定的標志是：貼近股骨內側穿大收肌入股后部。如個別分支不易判定可留待股后部解剖時確認之。

7．檢查股神經及其分支 股神經在股三角內分為數條皮支與肌支，肌支支配恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。皮支有股中間皮神經、股內側皮神經及終支隱神經。前兩者已于淺層結構中觀察到，隱神經見收肌管部解剖。

8．檢查收肌管 把縫匠肌向外側牽開。可見有光澤的收肌腱纖維板架于股內側肌和大收肌之間。在腱纖維板下部有隱神經和膝降動脈從管內穿出。用刀尖劃開收肌腱纖維板，用刀柄向前外側推起股內側肌，觀察收肌管內容物，從前向后依次排列為隱神經和膝降動脈，股動脈、股靜脈。

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