佚名 ?

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在解剖操作結束后，對所獲得的知識從下列內方面進行綜合歸納，以加深對知識的理解。

一、運動下肢各主要關節的肌肉

1．運動髖關節的肌肉

髖關節是多軸性的杵臼關節，可作一方向的運動。

（一）屈：從髖關節水平冠狀軸前方跨過的肌肉具有屈髖關節的作用，重要的屈肌有髂腰肌、股直肌、縫匠肌、恥骨肌和闊筋膜張肌，在屈膝時，髖關節最大屈度可使大腿與腹前壁相接觸，而伸膝時，股后群肌則限制了該關節的屈度。

（二）伸：從髖關節水平冠狀軸后方跨過的肌肉都具有伸的作用。主要的伸髖關節肌有臀大肌、半膜肌、半腱肌和股二頭肌長頭。

當下肢與軀干位于一個垂直線時髖關節即處于伸位，再向后伸的度數很小，而當髖關節處于屈位或軀干前屈時，則伸的度數加大。髂股韌帶是限制過度后伸的強韌結構。

（三）內收：從髖關節水平矢狀軸下方跨過的肌肉，都可使髖關節內收。髖關節內收的作用很強，主要作用肌有恥骨肌，內收長肌、內收短肌、內收大肌和臀大肌的下部。內收運動為另一側大腿所限制，若微屈時，則可超越此限制。此時髂股韌帶則成為制動的因素。

（四）外展：從水平矢狀軸上方跨過的肌肉，均可歙髖關節外展。主要的外展肌為臀中肌、臀小肌及梨狀肌。臀大肌上部纖維和闊筋膜張肌有協同作用，髂股韌帶是限制外展的結構。

（五）旋內：從垂直軸前方跨越的肌肉具有旋內的作用，由于在發育過程中下肢內旋（拇趾位于內側和上肢處于中間位時拇指位于前方相比較內旋了90°），直立姿勢時下肢也處于內旋位，因而沒有專門的旋內肌。下列一些肌肉具有較弱的旋內作用，它們是臀中、小肌的前部纖維、闊筋膜張肌、大收肌起于坐骨結節的部分及半膜肌和半腱肌。

（六）旋外：從垂直軸后方跨越的肌肉具有旋外作用。髖關節的旋外肌強于旋內肌，主要是臀大肌、臀中肌、臀小肌的后部纖維，梨狀肌、閉孔內、外肌、股方肌和縫匠肌。

2.運動膝關節的肌肉

膝關節是不典型的滑車關節，在屈時可做輕微的旋轉運動。

（一）屈：主要的屈肌有半腱肌、半膜肌和股二頭肌、腓腸肌、?肌和跖肌起協助的作用，最大屈度可使小腿與大腿相貼，髕韌帶和后交叉韌帶是強有力的限制結構。

（二）伸：引起伸膝關節的主要肌肉是股四頭肌。限制伸的結構為脛側和腓側副韌帶及前交叉韌帶。

（三）旋轉：當漆關節處于屈位時，股骨髁與脛骨上端的關節面間形成一對球窩關節，因而具有一定的旋轉能力。旋內由半膜肌、半腱肌、縫匠肌、股薄肌和?肌參與，旋外則由股二頭肌完成。

3.運動足關節的肌肉

踝關節、距跟關節和距跟舟關節組成足關節。踝關節屬滑車關節，可沿水平冠狀軸做屈、伸運動，叫做蹈屈和背屈；距跟關節屬平面關節，距跟關節為球窩關節，二者以跟骨后面中點至距骨頸中點的連線為軸進行轉動，叫做足的內翻和外翻。

（一）背屈：背屈的肌肉較弱，它們是脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌以及第三腓骨肌。

（二）跖屈：跖屈的肌肉強而有力，主要為腓腸肌和比目魚肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌和腓骨長、短肌協助。

（三）內翻：從距跟關節和距跟舟關節運動軸內側通過的肌肉具有內翻的功能，它們是脛骨前、后肌，還有拇長屈、伸肌，趾長屈肌協助。

（四）外翻：為從足關節軸外側通過的肌肉，主要為腓骨長、短肌，還有第三腓骨肌和趾長伸肌協助。

二、股骨干骨折錯位與肌肉牽引的關系（圖22-1）

圖4-26 股骨骨折因肌力牽引所致的錯位

1.股骨干上1/3骨折時，近側斷端由于髂腰肌和臀部肌肉的牽引，呈前屈、外展和外旋位，遠側斷端因內側肌群的牽引而向上、向內和向后移位。

2.股骨干中1/3骨折時，骨折斷端除有重疊畸形外，無一定規律，視暴力的方向而異。當骨折斷端有接觸而未重疊時，因骨折線上、下方者有內收肌群的止點，由于它們的牽引，使骨的兩斷端不能完全分離而向外突形成成角畸形。

3.股骨干下1/3骨折時，由于腓腸肌的內、外側頭起于股骨內、外側髁的后面，遠端斷端受它的牽引向后錯位，因此可能損傷與骨面緊貼的?動脈。

三、下肢的動脈、靜脈和淋巴

1.下肢的動脈主干及分支

營養下肢的動脈大部分來自髂外動脈，只有少數（髂腰動脈、臀上動脈、臀下動脈、閉孔動脈）來自髂內動脈。

髂外動脈經腹股溝中點的深面血管腔隙入股部，稱股動脈。股動脈伴股靜 脈經 股三角入收肌管，穿收肌腱裂孔到?窩，改稱?動脈。?動脈在脛神經和?靜脈的深面下行，到?肌的下緣要為脛前動脈和脛后動脈。脛后動脈在小腿后面淺、深兩層肌肉之間伴脛神經下行，經內踝后方轉入足底，分為足底內、外側動脈；脛前動脈向前穿小腿骨間膜上部至小腿前面，然后沿骨間膜的前面、小腿前群肌之間伴腓深神經下行至足背，改稱足背動脈。足背動脈的足底深支穿第一骨間背側肌至足底，與足底外側動脈吻合成足底弓。

下肢動脈的分支見圖22-2及圖22-3

圖22-2 下肢動脈示意圖

圖22-3 下肢動脈及其分支簡表

2.下肢主要動脈的壓迫止血點

（一）股動脈：可在腹腹溝中點向后壓迫至骨盆緣。

（二）脛后動脈：可在內踝與跟腱之間向外壓迫。

（三）足背動脈：可在拇長伸肌腱的外側向深面壓迫。

3.下肢的靜脈

（一）下肢的淺靜脈：大隱靜脈和小隱靜脈

（二）下肢的深靜脈：與同名動脈伴行，除股靜脈、?靜脈為一條外，脛前、后靜脈等均有兩條；除臀部各靜脈匯入髂內靜脈外，其它均經股靜脈匯入髂外靜脈。

4.下肢的淋巴結

（一）腹股溝淺淋巴結：分為上、下兩群，它們的輸出管均注入腹股溝深淋巴結。

（二）腹股溝深淋巴結：約3-4個，沿股血管的近側段排列，接收腹股溝淺淋巴結和?淋巴結的匯入，它們的輸出管經股管匯入髂外淋巴結。

（三）?淋巴結：5-6個，沿?靜脈排列，收集小腿后面的淋巴，匯入腹股溝深淋巴結。

四、下肢的神經及主要神經損傷的癥狀

下肢的神經來自腰叢和骶叢

腰叢位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神經前支的一部分和第1－4腰神經前支構成。由它發出至下肢的主要神經有股外側皮神經、股神經和閉孔神經（圖22-4），分支支配股前群肌、股內側群肌、股前內側面皮膚、小腿內側面及足內側緣皮膚。

圖22-4 股神經與閉孔神經

腰神經損傷時，其所支配的股前群肌癱瘓，導致屈髖無力，不能伸膝和跳躍，感覺障礙見于大腿前面和小腿內側面及足內側緣。

骶叢位于盆腔側壁，由第4腰神經前支的一部分和第5腰神經前支組成的腰骶干和骶神經的前支構成。由它發出至下肢的神經主要有臀上神經、臀下神經、陰部神經、股后皮神經和坐骨神經（圖22-5）。支配臀部諸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮膚，股后部、?部、小腿后部和前外側面及足部（除足內側緣）的皮膚。

圖22-5 坐骨神經

坐骨神經在?窩上方分為脛神經和腓總神經，脛神經分支支配小腿后群肌和足底肌，小腿后部、足底、小趾外側緣皮膚（圖22-7）。脛神經損傷時，小腿后群肌及足底肌癱瘓，致足不能跖屈，內翻力明顯減弱，呈仰足畸形并伴外翻（圖22-6），不能以足尖站立；感覺喪失區主要出現于足底。腓總神經可分為腓深神經和腓淺神經，其中腓深神經以肌支為主，分支支配小腿前群肌和足背肌，皮支只分布于第一趾蹼的相對緣；腓淺神經則以皮支為主，分布于小腿前外側、足背及足趾皮膚（除腓深神經分布的小區域外），肌支僅支配腓骨長、短肌（含第三腓骨肌）（圖22-8）。腓總神經由于行程中貼近腓骨小頭下方的骨面，損傷的機率較大，該神經損傷后致小腿前群肌、外側群肌和足背肌癱瘓，其中前群肌癱瘓，足不能背屈，趾屈曲并伴有內翻；腓骨長、短肌癱瘓，外翻力銳減，致足跖屈、內翻，叫做馬蹄內翻足（圖22-6），患者行路時呈高抬跨閾步態。感覺障礙表現于小腿前外側面及足背。

圖22-6 畸形足

圖22-7 脛神經

圖22-8 腓總神經

五、下肢各截面及層次結構（圖22-9,10，11，12，13，14，15，16，17，18，19）

圖22-9 股部中1/3橫斷面（左側、遠側面觀）

圖22-10 小腿中1/3橫斷面（左側，遠側面觀）

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圖22-11 腹股溝下區（淺層）

圖22-12 股三角

圖22-13 臀部

圖22-14 股后部

圖22-15 ?窩

圖22-16 小腿后面

圖22-17 小腿前面（淺層）

圖22-18 小腿前面（深層）

圖22-19 足底

六、下肢皮神經分布區及其節段性分布（圖22-20，21）

圖22-20 下肢皮神經分布區

圖22-21 下肢皮神經節段性分布

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