在這4年中，取消“以藥補醫”始終是最直接的目標。因為在“以藥補醫”的背后，潛藏著諸如看病貴、看病難、醫療費用過高、大處方等各種不合理的現象。
在這4年中，浙江、陜西、青海、安徽等省份已全部取消“以藥補醫”。而取消“以藥補醫”勢必牽動補償機制、支付方式，以及醫務人員收入等各方面的改革。而發展民營醫療機構，與公立醫療機構產生競爭、對照，亦是平衡醫療市場的一種優勢手段。
4年醫改，改了什么？未來的醫改，路怎么走？本報就此訪問衛生部醫改辦副主任、醫管司司長張宗久，北京大學政府管理學院教授、新醫改課題專家顧昕，以及中國醫院協會副秘書長莊一強，試圖勾勒出未來醫改的路線與圖譜。
補償改革
醫改4年，浙江、陜西、青海、安徽等，已全部取消以藥補醫，公立醫院通過取消以藥補醫，都在探索著系列綜合改革。如北在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫師職級確定患者在門診的醫事服務費，北京醫保基金對“醫事服務費”給予定額報銷，每人次40元。
張宗久：在取消“以藥補醫”制度方面的測算，北京的公立醫院采取了調整醫事費平移的方法，這種方法實際上是使一個復雜的問題簡便易行，而且確實在改善醫務人員勞務收入方面入手，拿掉一個大家認為在現階段不太好的補償機制，所以做了醫事服務費制度。
北京的公立醫院改革“以藥補醫”分了幾批走，最長的已經達到半年以上。總的來看達到了取消“以藥補醫”的目的，次均藥品使用量在下降，費用也在下降，醫務人員的收入在上升。
總的來看，這項制度取得了很好的效果，通過一些醫院的學習交流，大家認為這項制度是行之有效的一項制度，正在落實。
莊一強：以往藥品收入占總收入的一半甚至一半以上。現在藥品零差率改革，要么提高醫療服務費，要么政府補貼，如果不到位，那收入就更低，好醫生會流失。目前的醫院改革，難就難在這里。
公立醫院改革中，大的醫院不容易動，目前看病難的問題中主要是看好醫生、好醫院難，主要是醫生上下不流動，這是重點。多點執業的有效機制目前沒形成，大醫院的醫生不愿下去。
以前蓋大樓、買設備、退休人員工資都是醫院負擔，目前北京的方式是，這些負擔被政府拿走了。現在醫院只負責運營，對創收的壓力會小些，改革成功率也會大些。
顧昕：現在執行的政策叫藥品零差率政策，能不能帶來“以藥補醫”的取消，是不一定的。
取消“以藥養醫”的前提是什么目前尚未搞清楚，在這種情況下推行藥品零差率政策能否帶來好的效果也不好說。
首先，藥品零差率會否帶來“以藥養醫”。藥品零差率政策是公立醫院和其他一些醫院用中標價進貨，然后銷售價格等于中標價，到了醫院賬面上原本允許的15%的加價沒有了，看起來藥品收入的盈余就沒有了。
事實上幾乎所有的公立醫院藥品的銷售收入或者叫盈余，不僅僅是上面加價的部分，實際上是中標價之下的那部分，才是真正的大頭，因為相當一部分藥品中標價高于市場批發價這個現實普遍存在，俗稱藥價虛高。
如果中標價和市場批發價相去不遠，低價中標的藥，醫院基本上不使用。這種情況下，中間的利益顯然要被醫院以各種方式所占有，所以藥品零差率政策能否解決“以藥養醫”政策是不一定的。
其次，由于實行藥品零差率政策，對醫院要進行一定的補償，于是調整醫療服務價格。但對于醫療服務價格和藥品價格在整個醫療價格體制中，存在哪些根本性問題、如何改并沒有很好的討論，比如政府是否有必要對所有的醫療服務項目和藥品進行定價，是否有必要管制加價率等。公立醫院用貴藥，是加價率管制造成的，沒有管制，他們可能會用便宜藥。
支付方式的選擇
醫院改革有很多綜合措施，其中一個重要的措施就是支付方式改革，所謂支付方式，包括醫保、患者看病以后付費的整個信息。目前醫院的付費方式是后付費，也就是看完病后按照項目來付費，此種后付費的方式，一個好處是容易結算。但一個最大的弊端是容易導致多服務、大處方。而現在的改革就是要控制此種行為，推行按病種、人頭等付費，預先告訴患者多少錢。
張宗久：全世界的就醫支付方式還沒有說哪個方式最好，它得適合病人醫療的需求，比如按項目、按人頭，比如總額預付按床日、按病種和藥品。
支付方式的進一步發展，還會對門診支付、慢性病的支付產生作用。但是，它要隨著醫療保障體系、社會慈善救助體系和商業保險體系的不斷健全去豐富和發展。
支付方式實際上在不斷探索，這種探索的核心就是以病人為中心，花好這筆錢，而且還要保障醫療機構可持續地提供比較好的服務。
但是，它可能產生一系列的監管問題，按項目付費的時候，可能是醫療多一點，但是按照總額預付、單病種付費的時候，很多國家都出現過醫療不足和醫療質量安全問題。實際上，我們國家已經借鑒到其他國家一些“過來人”的做法，比如要制定臨床路徑，建立信息化網絡進行監管，要進行實時監控，還要加強第三方評價和患者的投訴管理，這些方面的工作都要做好，為群眾提供更加質優價廉的服務。
莊一強：通過支付方式改革，費用能控制，但會導致醫療不足。總額預付是給了醫院錢，醫院按照科室分下去，當分到每個醫生頭上，醫生月初就把額度用完了，月末就不看病，所以出現了推諉病人的情況。
按病種付費，相當于點菜吃飯，自助餐包干，一個人100元，提供者會在自助餐的菜里面偷工減料，闌尾炎3000元，用便宜的藥，剩下的都是醫院的。所以不管是總額預付，還是按病種付費，都會導致醫療不足。還需要不斷地完善。
顧昕：首先要有個集團支付的制度，集團支付當然是醫保機構，也可以叫集團購買醫療服務。集團購買采取打包付費的方式，此方式做得好的話可以徹底消除過度醫療，在此種方式下，超支醫療機構自理，結余歸醫療機構。越過度醫療，越掙不到錢。
打包支付不干活怎么辦，醫療服務不足，打包款拿到手了。請打包付費的人自己想辦法，醫保機構作為買單者應該走向專業化，他們對于集團支付的契約如何制定，有三個步驟：第一，要專業地跟服務提供者談判；第二，專業地制定支付的標準；第三，以專業的方式對提供服務的情形進行監測。也就是說監督，干活少，給錢就少。
