與臨床藥學頂尖人物的交流和思考

　　背景：前些天由于上午沒課，我坐公共汽車去南京地區一家全國一流的綜合性大型部隊醫院，很幸運，我見到了該院全國著名臨床藥學教授兼主任。我簡單的介紹了一下自己，本以為他會簡單的應付我幾句，就叫我走人，沒想到，他看我對臨床藥學特別熱情，而且有醫院工作經驗，居然讓我在他辦公室呆了1個多小時，真讓我感動流涕，受益匪淺!以下我我和他的一些對話(回顧性的)：

　　YY：主任你好，我是xxx省人民醫院的，現在中國藥科大學臨床藥學讀研究 生(出示我的研究生證)，我有幾個問題想咨詢您一下，不知可不可以?

　　主任：請坐(放下手中的工作，好像在批改什么論文或者學生的作業)，你現在在藥科大學?你的導師是誰?

　　YY: XX老師

　　主任：喔，那邊招臨床藥學的研究生?他們不是一直在做一些基礎性研究嗎?你學臨床藥學，準備做什么專題?

　　YY：對，今年是第一次招臨床藥學的研究生，但沒有定點醫院，我現在的專題還沒有定下來。(我一直還沒有機會提問)

　　主任：沒有醫院怎么搞臨床藥學?

　　YY：對，我今天過來就是想看看這邊能否在我們做專題方面給予一定的幫助，(終于可以提問了)，X主任，我早就聽說這里臨床藥學搞得比較好，你們現在有藥師下臨床嗎?

　　主任：原來有一位藥師下去過，現在沒干了。

　　YY：為什么?

　　主任：人家臨床不接受，臨床藥師不屬于臨床任何科室，我們這里臨床藥理科和藥劑科是兩個獨立的科室，融入不到他們中去，而且去了不產生效益，連藥劑科的人都不高興。這不是一個人兩個人的問題，這是體制問題，現在醫院收入50%來自藥品收入，你臨床藥師插手進去，藥品收入少1%也是很大的數字，院長沒有更多的錢發給大家，他也很被動，臨床醫師，護士收入少了，也不喜歡你，我不是給你潑冷水，還有很多問題，比如說責任問題，病人聽你的還是醫師的，你能負起這個責任嗎，你的觀點和醫師不同，還不能當著病人說，萬一病人有什么反映，又聽你說醫師怎么怎么不對，那些糾紛你能解決?(我覺得反差太大，半天沒有說出話來)

　　YY：那您覺得以后我們怎樣去開展工作呢?

　　主任：我覺得臨床藥師想一步登天，和美國的臨床藥師有相同的地位，那是不可能的，必須要靜下心來，踏踏實實的做一點可行的事，比如搞點處方分析，用藥咨詢，以及為臨床提供新藥信息等這些基礎性工作，等你的知識積累到一定程度，以后國家醫藥衛生體制適合搞臨床藥學的時候，你能出來擔當此重任，也不錯!

　　YY：。。。(不知說什么)點了一下頭。

　　主任：你想臨床藥學在中國已經有20多年的歷史了，一個學科20多年沒有一點發展，肯定是有問題的，上次上海XX醫院藥劑科主任帶了上海10多家醫院20多人來我這里參觀，我和他們說的話和今天給你說的差不多!

　　YY：以后我可不可以到這邊來做課題?

　　主任：看你做什么，如果和我們這邊相關的，導師叫你們導師過來說一下，也行!

　　我們還談了一些關于臨床藥理基地、他們現在正在做的課題以及我們醫院的一些情況在這里我就不在詳談。

　　通過和主任的談話，讓我激情彭湃的心稍微有點冷靜，但隱隱約約我似乎找到了自己方向，并以此獻給熱愛臨床藥學事業，并為之孜孜不倦的朋友。

　　做臨床藥學的現狀固然是不受重視，但不能說它自己就沒有地位。事實上國外臨床藥學的發展已經驗證了這一點，中國目前忽視臨床藥學的作用，缺乏相關的鼓勵扶持體系，總有一天會付出點代價。我想某一天一定會有這樣的后果，那就是憑靠醫生自己的感覺和醫藥代表的“工作”，臨床用藥出現了嚴重不良后果。

　　記得我學臨床藥學的時侯，婁雅琴教授說懂得“藥”的醫生才是真正的優秀醫生，懂得醫的藥師才是真正的好藥師。臨床藥學工作者一定會在將來體現出自己默默貢獻的價值。 (epeng，)

　　我也是軍隊總醫院臨床藥理科的，也就是所謂臨床藥學的，的確誠如樓上的某位同學說的，臨床藥理包括南京總醫院臨床藥理科，在全軍甚至全國都是最早提出臨床藥學的，但在醫院中的地位很不高，那位李主任說的基本是實話，但我個人認為前途也并不是如此的無望，醫生還是非常歡迎臨床藥師的幫助的，只看是在什么時候。也許在平時，沒有體現出臨床藥師的重要性，但在關鍵的會診時，如果有名符其實的臨床藥師，能夠提出自己的觀點，包括選擇藥物、藥物劑量、尤其是 ADR方面，醫生還是很感謝的，我們科室今年參加院內會診近200次，一般情況下，全院會診時都會請我們臨床藥師參加，甚至在一些緊急情況下的用藥，均需臨床藥師把關。但我同時也感到，作一名合格的臨床藥師實在不容易，臨床藥學也確不是掛在嘴上說說的，同學們繼續吧。(yarfwy，)

　　我曾經在醫院藥劑科工作5年，一直就在臨床藥學研究室工作，還去過華西醫科大學專門進修臨床藥學，學習時確實很有收獲，但是工作起來不一樣。我覺得，有幾個問題，首先最重要的是我們臨床藥師和大夫不好交流，學科差別挺大，我去華西學了病理學，診斷學，藥動藥代更不用講了，但是和大夫說起來，還是不行，我下過臨床，陪著查房，不敢發表什么意見的，擔不起責任，也是對自己的專業知識沒信心，要知道，大夫對自己專科的藥品知道的不比我們少，我覺得更多。

　　第二，那位主任說得很對，但是我想他沒有說，就是臨床科室的排斥，我下臨床的時候，很多臨床的大夫會認為我是藥劑科或醫院派過來監視醫藥代表的，利益呀，我都是謹言慎行的，以免嫌疑。三，就是沒人歡迎臨床藥師，也是那位主任的話，沒有收益，還浪費人力，我下過一陣臨床后，就不去了，沒人在乎你在不在，去不去。我們那里最實際的臨床藥學的工作大概就是血藥濃度監測，TDX，但沒什么意思，就像檢驗科一樣。四，我自己確實也覺得臨床藥學的學科內容也不夠好，統計不合理處方，整理藥學資料等我都覺得不是很有創意，也可能是我自己創造性不夠，總之我覺得臨床藥學的學科發展內容需要好好想想。

　　但有一點我覺得醫院很適合發展臨床藥學，就是藥劑科有錢(搞臨床藥學的人沒錢)，藥劑科不在乎你們去浪費時間，錢，尤其是大醫院，他也想搞學術又有錢，很好。我們研究室當時是基本不產生效益的，但沒關系，我們作血藥濃度監測的總收入也不一定夠我們幾個人的工資，而且TDx的維護費用也很貴。所以其實很有時間和費用搞這個學科。但我還是撤了，在那里很閑，搞不出什么，而且臨床藥學不掙錢收入也就不會高，我就考了藥理的研究生，作基礎了，希望有些發展。(xknr，)

　　臨床藥理的初衷是很好，但像臨床血藥監測實際做起來很困難，流于形式或者干脆就是做假，總覺得不會有太大的發展。現在上研也經常幫老板做一些臨床藥理的實驗，給我的感覺就是想辦法讓這種藥盡快上市，或者能寫出來更好的療效。有在醫藥公司上班的同學代藥廠做臨床藥理，就是跑到一些邊遠地區的小醫院，根本不具備需要的條件，但花錢比較少，具體的操作就更不好說了。總體感覺臨床藥理只是個掙錢的途徑，實際意義不大，對自己的學術、技術等專業知識的幫助遠遠不如基礎藥理。(vic9852206，)

　　“我認為‘合理用藥、臨床藥學、臨床藥理’都程度不同地‘病了’。臨床藥學近10年來一病不起，合理用藥更是病入膏肓。我不明白臨床藥學、合理用藥問題一大堆，為什么一些人卻視而不見，圍在那里唱贊歌，高談闊論：合理用藥是什么?……什么叫合理用藥?

　　試問有誰能夠從理論到實踐給大家一個完整的臨床藥學、合理用藥體系并有一個規范的標準的試驗田，能夠讓徒兒們依葫蘆畫瓢，免得兒孫們在黑暗中摸索。前輩們應該反省、反省，找一下結癥所在，或者請人會診。我想大概一些宣講臨床藥學、合理用藥的人實際是不做任何具體工作的人，他們從理論到理論，從書本到書本，把他們各自依據自身對合理用藥的理解加以詮釋，然后反縐給后人。以為給藥學界指出一條光明大道，可我們看到的卻是畢加索的抽象派”。

　　此外，很多藥學人員逢學術會必講“臨床藥學”，可是“只聽樓梯響，不見人下來”，藥師和患者的距離還是很遠很遠。這一點就連藥學人士也不否認。武漢大學人民醫院的于星在《“臨床藥學現象”之斷想》一文中，就將我們的臨床藥學時代自嘲為“口號藥學時代”：“臨床藥學從來都沒有占據過主體地位，充其量不過是一碟‘爽口’的小菜。” “臨床藥師就像一盤‘特色菜’，只是‘主人’在‘宴請賓客’時才端上桌供人欣賞。” (反沖力，)

　　臨床藥學人才的培養關系到以后臨床藥學工作的具體開展和臨床藥學事業的發展。從2004年起，中國藥科大學在著名心血管藥理、臨床藥理教授戴德哉的努力和倡導下開始招收臨床藥學專業研究生，學生有來自醫院藥房、藥學院藥學專業和醫學院臨床醫學專業。2005年四川大學藥學院的蔣學華教授也開始招收臨床藥學專業研究生，上海瑞金醫院蔡衛民教授也招到臨床藥理研究生。但對于怎樣培養，各個學校，各個老師不盡相同，應該說還未真正建立起一套完整的培養體系，很多方法還在摸索之中。有的注重實驗室藥理研究，有的從生物藥劑學入手，有的結合臨床從遺傳藥理學入手。這些都無可厚非，本人認為，臨床藥學研究生教育應分為研究型和臨床實用型兩類區別培養，學生入校時可以與導師溝通，或者導師根據學生情況對學生進行專業方向定位。研究型方向則主要注重實驗室研究，而臨床實用型方向則主要把課題放在醫院，讓學生首先對某一專科有比較深入的理解，用一年左右完成科研課題，第三年按住院醫師培養方案參加醫院輪科實習，使學生對醫院臨床工作有一個全面的理解。 這樣的培養方式適合中國國情，但具體效果如何，還有待檢驗。

　　中國藥科大學具體的專業課并不重要，重要的是以什么樣的心態去對待臨床藥學這個專業，我不會勸誰來，也不會鼓勵誰不來這里，我們作為第一屆藥大的臨床藥學研究生，除了單純聽老師的外，也要思考我們具體做了些什么，具體應該怎么做，說實話，藥大現在培養臨床藥師的土壤還不夠肥沃，在這樣一個新興的領域，需要大家的澆灌。

　　從內心講，我是希望報考臨床藥學的同學是真正喜歡這個專業，但為了好的工作的出發點也不錯，工作好了，也有利于創造力的發揮，同時如果以后臨床藥學專業畢業可以有好的工作環境，受人尊重的職業，其本身也是對臨床藥學工作的肯定。(yyxpower，)

　　我是藥科大第一屆臨床藥學畢業生，對于臨床藥學還是有點了解。在校時的情況：當時聽戴教授介紹的情況還是很激動，我喜歡新鮮的東西所以就選了這個方向。當時藥學專業三個方向，其中藥物分析120人，藥理40人，臨床藥學20人。臨床藥學的課程跟藥理幾乎一樣，還少了兩門課，《實驗藥理學》、《藥理學進展》，多的一門課是去醫院參觀，當時去的是臨近的中大醫院。對我來說，除了見識了一些新鮮東西，其實收獲甚微。我有時候也想問自己，學得到底是不是臨床藥學?迷迷糊糊當中只知道將來工所去醫院的可能性挺大的，具體會做什么仍然很迷茫。大四上學期的歲末，學校開了招聘會，臨床藥學專業的找工作還是不錯的，除了幾個人考上藥理研究生的(還是做回了本行)，其他人的工作還算不錯，有的去了醫院，有的去了公司。比隔壁的生物制藥專業還是要好些。實習的時候也沒有干臨床藥學的事情，被分到生理教研室，做的是基礎藥理的課題。回想想真是很可笑，掛著臨床藥學的牌子，卻實在沒有底氣承認自己學的是這個專業。實習期間，跟南京軍區總醫院打交道比較多(送檢實驗標本)。某一次好奇心驅使我也去了一趟臨床藥理科室，某主任也跟我說了上面類似的話。心里有一種悲涼感，到底是生不逢時。如今兩年多過去了，不知道藥大還是不是有這個專業。

　　我對臨床藥學的一些看法：那位主任說的沒錯，的確是體制問題!那么怎么改變呢?一直就讓那些”天價藥費事件“連綿不斷的出現嗎?道德的約束力量實在有限!國家有了一些醫藥分家改革的嘗試，可是臨床藥學該何去何從?

　　我認為，臨床藥師不應該納入醫院編制，以縣級行政區域為單位，建立獨立藥師委員會。藥師在醫院工作，薪水由藥師委員會發，薪水水平可以高于當地生活水平的75%，藥師直接參與監管醫院用藥，醫院如果阻撓藥師，當班藥師可以投訴到藥師委員會，藥師委員會有權對該醫院進行處罰，處罰標準可以詳細制成相關法律文獻。罰金由醫院承擔，醫院無力承擔可以由主管的衛生監管部門承擔。一定分清責任和處罰機制。罰金統一由國家藥師委員會管理，加上國家補貼的經費，這些經費用于獎勵業績突出的藥師。藥師的薪水有保證，自然能安心工作。

　　藥師資格的認證和評價：1)相關專業的限制。2)考試制度完善。3)考試的紀律要向高考一樣嚴格，舞弊行為者十年內取消報考資格。4)藥師業務水平的定期考核，所有注冊藥師都放入專門的數據庫內，跟蹤調查。

　　藥師委員會采取完全的民主制度，領導成員選舉產生，任期有限。同時成立監管部門(類似公司的董事會)。選舉不看資歷背景，能者居之，避免人為因素的干擾。國家加大對臨床藥學領域的研究投入，什么973計劃的都要重點資助，一方面是技術研究，一方面是制度研究。以上只是筆者的個人想法，很不成熟。藥學院校的對臨床藥學人才的培養。課程設計、實驗內容、培養計劃等等都應該規范，全國統一。以醫療改革為契機，藥師制度改革可以同步進行。

　　我對中國藥科大學開辦臨床藥學專業的幾點看法：藥科大開辦臨床藥學專業有它的必要性。臨床藥學的確是藥學領域一個非常重要的分支。據我所知藥科大是第一個開辦臨床藥學的學校，這也體現藥大領導的前詹性。可是開一個專業絕對不是說說而已，不能當作兒戲。我們這一屆的學生已然成了”犧牲品“，可是不愿意更多的人成為犧牲品!

　　藥大開臨床藥學專業有其優勢：1)藥學研究氛圍足，容易形成藥學領域的交叉合作。2)基礎藥理諸多老師還是很有經驗的，其中不少老師是醫學院校畢業的。3)藥代搞得很好，能否從動物拓展到人?能否進行校內資源的整合?

　　我認為藥大不足的地方:1)剛才前面網友提到，各位老師各自為戰，更談不上學科交叉。領導們該如何協調?2)臨床藥學專業有了，可是連一個臨床藥理的專門研究機構都沒有，這不正常!3)無附屬醫院，當然這個可以與其他醫院簽訂合作協議搞定。4)這是我最關注的一點：藥物毒理學方向很差。北京的軍事醫學院科學院、協和藥物所、上海藥物所都有專門的藥物安全性評價中心。藥大卻沒有。藥物安全性評價雖然分臨床前和臨床，但是這也為臨床藥學的發展研究奠定了基礎。藥大努力建立自己的藥物安評中心(獲得國家認可，可以對外服務)還是很有必要的，再整合藥代資源，臨床藥學可以大有作為的。5)缺乏學習合作的精神，臨近的安徽醫科大學的臨床藥理搞得不錯，可以向人家學習嘛。同時是不是可以考慮與南京醫科大學，東大醫學院合作開辦臨床藥學專業!各取所長，共同進步。(mullergw，)

　　我在去年底也認真思考過這個問題，還和我的同道討論良久，這個問題實際上關系到臨床藥師去臨床的目的或者說臨床藥師與臨床醫生的關系問題。如果獨立出來，從體制上具備對臨床醫生的處方行為專業上的強有力監督作用，相對來說對臨床的協助作用會減弱;如果不獨立出來，在醫院和醫生一起工作，由于都在醫院拿錢，在專業上的監督作用會減弱，而協助作用相對會強一些，而我們的根本目的是監督醫生用好藥，還是協助醫生把藥用好還不明確，所以，我們當時討論的時候，沒有結論。

　　不過，到現在，我一邊做課題，一邊參加衛生部臨床藥師培訓，我開始進入臨床，了解臨床，逐步也尊重臨床醫生了，正如我們這個培訓點藥劑科主任，一位國內臨床藥學界知名的專家說的那樣“我們到臨床上去，不是去挑醫生的毛病，而是去協助醫生解決病人治療中的問題，醫生是想盡快把病人治好，這是主流，不要把醫生都想成吃回扣、拿紅包和亂開處方的人。”臨床藥師進入臨床，首先要回答一個問題，那就是臨床藥師的作用是什么：達到合理用藥的目的，減少或避免不良反應和并發癥的發生，醫生的用藥是否達到最佳治療效果，與臨床醫師用藥習慣相結合，做到既合作又起到監督作用，達到醫藥橋梁作用，既醫藥結合，以自己在藥物方面的知識服務于臨床，與臨床醫生相互尊重，相互理解，從而達到理解-建議-糾正醫生的不良用藥習慣這樣一個目的。

　　通過這樣的實踐，我的概念也逐步在改變，臨床醫生在用藥方面實際上是很需要協助的，如果我們能和醫生共同把藥也好，最終受益的是病人，我想，讓病人受益，這才是我們的目的。但臨床藥師以哪種方式干預臨床能讓病人最大受益，還是一個需要討論的問題，只是我現在比較傾向于不獨立出來，與臨床醫生一道，成為病人治療團隊中的一員。

　　另外，我很同意你關于藥大與醫院和醫學院聯合辦學的想法，沒有臨床實踐，即使讀到博士，到臨床上去還是的從頭開始，如果能讓學生的課題與臨床結合，讓學生做課題的同時，參與臨床實踐，這樣培養出來的學生，好用。(yyxpower，)

　　在這一年里對臨床藥學、臨床藥師的理解也發生了一些變化，在我3年的研究生學習過程中，我接受了藥大1年的專業理論課學習，接受了衛生部首期臨床藥師培訓，并在培訓過程中完成了自己的畢業論文。在自己即將研究生畢業的時候，重新回到這里，看看以前和大家一起討論臨床藥學這個主題的時候，心里感觸頗多，并有了以下幾點看法：停止爭論“藥師該不該去臨床”，而是應該討論我們藥師怎樣學好本領參與到臨床中去。即總結一套比較完整的學習方法，讓每位同仁根據本單位實際，有針對性地學習，少走彎路，逐步開展臨床藥學工作。我們藥師在臨床應該做些什么?怎么去做?怎樣體現臨床藥師的自身價值?因此應該討論一套比較適合現階段國內具體情況的臨床藥師工作模式。臨床藥師既然作為一個專業，就應該有專業責任和權利，同時應該有一套比較完善的評價體系。

　　現在應該說是我國臨床藥學發展的最好時機，隨著藥品價格的調整，特別是醫院藥品加價的調整，藥師的價值的體現將在藥師提供專業服務方面體現，衛生部 2007年醫院管理年細則里已經明確把臨床藥師的培養作為考核目標之一，可以理解上層官員的出發點，即沒有一批合格的臨床藥師，什么臨床藥師政策都沒有用，畢竟政策是需要人去貫徹的。(yyxpower，)