阿達木單抗治療伴乙肝抗體陽性的斑塊狀銀屑病診療分析
??
1 臨床資料
?
患者男，36 歲。全身多處反復出現紅斑、鱗屑10 余年。10 年前，患者左小腿外傷后局部出現紅色丘疹，上覆灰白色鱗屑，不痛不癢，皮損漸擴大，并波及四肢、軀干和頭皮，不伴發熱、關節痛、膿皰等。患者曾至當地醫院就診，診斷為“銀屑病”，外用自制藥物后減輕。10 年來，皮疹時輕時重，常于飲酒后加重，并伴瘙癢，曾先后至多家醫院診治，均診斷為“銀屑病”，應用多種內服、外用藥物( 具體不詳) 。患者平素喜飲酒，飲酒史 11 年，每日半斤白酒。否認家族中有類似疾病患者。體檢: 體型肥胖，余未見明顯異常。皮膚科情況: 頭皮、軀干、四肢多處可見紅色丘疹、斑塊，上覆銀白色鱗屑，銀屑病三征( 蠟滴現象、薄膜現象和點狀出血現象) 陽性( 圖 1) ;BSA 評分 4% 、PASI 評分 5. 6 分、DLQI 評分 12 分;未見裂紋舌或地圖舌，甲無異常。實驗室檢查: 乙肝五項 HBsAg( － ) 、HBsAb( + ) 、HBeAg( － ) 、HBeAb( + ) 、HBcAb ( + ) ，HBV-DNA ＜ 5. 0 × 102 IU /mL;ALT 343 U /L，AST 94 U /L; 血常規、腎功能、傳染病四項( HBsAg、抗-HCV、抗-HIV 和抗-TP) 和 γ 干擾素釋放結核感染 T 細胞斑點試驗( T-SPOT) 均正常。腹部超聲: 肝彌漫性回聲改變( 脂肪肝) 。胸部 CT未見異常。診斷: 斑塊狀銀屑病。患者要求阿達木單抗治療，并簽署書面知情同意書。囑患者戒酒，予以阿達木單抗皮下注射治療，首次劑量 80 mg，1 周后 40 mg，之后隔周 40 mg 皮下注射，同時口服復方甘草酸苷 75 mg，3 次/ d; 未外用藥物。治療 1 周后隨訪時，患者皮損即獲減輕，紅色變淡，局部變薄( 圖 2) 。治療 3 周后，皮損進一步減輕，較治療 1 周時也有減輕( 圖 3) ; HBV-DNA ＜ 5. 0 × 102 IU /mLALT 和 AST 均降至正常范圍。治療 20 周后，皮損全部消退( 圖 4) ，HBV-DNA、ALT 和 AST 均正常。患者仍隨訪中。
?
圖片略。
2 討論
?
阿達木單抗( adalimumab) 是第一個完全人源化的抗腫瘤壞死因子( TNF-α) 的單克隆抗體，由人單克隆 D2E7 重鏈和輕鏈經二硫鍵結合而構成的二聚物［1］。2017 年 SFDA 批準阿達木單抗在中國可用于治療中重度斑塊狀銀屑病。盡管本例患者的BSA、PASI 評分偏低，但是 DLQI 評分較高，故該患者仍屬中重度銀屑病( BSA 3% ～ 10% 為中度銀屑病，BSA ＞ 10% ，或 PASI ＞ 10，或 DLQI ＞ 10 系重度銀屑病) ，且患者主動要求阿達木單抗治療，此類情況下，選擇阿達木單抗治療是恰當的。患者接受阿達木單抗治療后 1 周，皮損即獲減輕，治療 7 周后皮損基本消退，治療 13 周隨訪時，皮損已全部消退，治療 20 周，全身未見皮損。這說明阿達木單抗治療中重度斑塊狀銀屑病起效快，療效好，這與國內外相關研究一致［2-3］。
?
此外，需要強調的是，該例患者的 HBsAb、HBe?Ab 和 HBcAb 均為陽性，在阿達木單抗治療期間并未發生 HBV 的再激活。研究顯示，TNFi 可能導致HBV 再激活［4］，這與 TNF 抑制病毒復制，以及協同IFN-γ 相關［5］。伴 HBsAg 陽性者接受 TNFi 治療后發生 HBV 再激活的幾率顯著高于伴 HBcAg 陽性者［4］。不同的 TNFi 導致 HBV 再激活的幾率不同，英夫利昔遠大于依那西普或阿達木［6］。TNFi 治療時 HBV 再激活的后果一般不嚴重，但也可能導致亞暴發性肝炎，甚至死亡。2013 年版日本生物制劑治療銀 屑 病 指 南 中 規 定: HBsAg 陽 性 者，需 檢 測HBeAg、HBeAb 和 HBV-DNA，需要謹慎選擇 TNFi，如果選用，建議同時預防性抗病毒治療; 對于 HBsAg陰 性、HBcAb 陽 性 和/或 HBsAb 陽 性，需 要 檢 測HBV-DNA，如果 HBV-DNA 超過 2. 1 log 拷貝/mL，處理方法同 HBsAg 陽性者; 如果 HBV-DNA ＜ 2. 1 log拷貝/mL，則需要患者每 1 ～ 3 個月檢測 HBV-DNA 和肝功能，持續 12 個月，即使期間中斷治療; 如果隨訪期間，HBV-DNA 超過 2. 1 log 拷貝/mL，則需請肝病科會診，必要時加用抗病毒治療或停藥［7］。這說明筆者的病例尚需要繼續更長時間的隨訪觀察，以便及時發現可能出現的 HBV 再激活。另外，該患者治療前肝酶升高，遂建議患者戒酒，加服復方甘草酸苷，3 周后隨訪時肝酶降至正常范圍，這提示其肝酶高可能主要與患者平素喜飲酒相關。
?
