常用耳毒性藥物臨床使用規范（一）-1
? 耳毒性藥物是指毒副作用主要損害第八對腦神經（位聽神經），中毒癥狀為眩暈、平衡失調和耳鳴等的一類藥物。
?? ?已知的耳毒性藥物有近百種，常用者有氨基甙類抗生素（鏈霉素、卡那霉素、新霉素、慶大霉素等），大環內酯類抗生素（紅霉素等），抗癌藥（長春新堿、2－硝基咪唑、順氯氨鉑），水楊酸類解熱鎮痛藥（阿司匹林等），抗瘧藥（奎寧、氯奎等），袢利尿劑（速尿、利尿酸），抗肝素化制劑（保蘭勃林），鉈化物制劑（反應停）等，其中氨基甙類抗生素的耳毒性在臨床上最為常見。
?? ?[藥物內耳中毒的臨床特點]
?? ?（一）中毒途徑：藥物經口服、肌肉注射、靜脈注射、局部創面敷用、體腔或椎管注射、中耳滴藥等途徑，均可對內耳產生毒副作用，孕婦使用該藥可經胎盤損害胎兒的聽力。
?? ?（二）聽力損害的特點：早期為明顯雙耳或單耳高頻聽力損失，即對4000～8000Hz聽力損失，但對低頻（語言頻率）即125～4000Hz影響不大；自用藥到出現耳聾需要一段時間，且還有明顯的延遲作用。聽力損失在用藥停止一段時間后發生，隨時間的延長而加重，晚期表現為全頻程的聽力喪失甚至全聾。
?? ?（三）前庭受損的特點：表現為眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調、步態不穩等，前庭功能檢查顯示功能低下或喪失，經前庭功能代償后可逐漸恢復平衡，也有長期不能恢復者。
?? ?（四）個體差異：有些病人往往有家族傾向和個體差異，在使用該類藥物時，即使小劑量、短療程、正常用藥途徑，也可能出現早期或嚴重的耳中毒反應。
?? ?（五）年齡差異：兒童和老年人易出現藥物性耳中毒。
?? ?（六）腎功能不全患者禁用該類藥物；在噪聲環境中工作和生活的人，因為內耳較脆弱，可加重藥物的損害。
?? ?[用藥前注意事項]
?? ?（一）嚴格掌握適應癥，慎重選用。
?? ?（二）仔細詢問家族史、過敏史、用藥史：家族中發生過同類藥物中毒者，中毒的可能性比一般人大得多；有過敏史者禁用；既往使用耳毒性藥物者，應注意防止蓄積中毒。
?? ?（三）6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人慎用。
?? ?（四）注意耳毒性危險因素：
?? ?1、高日劑量和數量。
?? ?2、長期治療超過2周。
?? ?3、血藥濃度升高。
?? ?4、發熱、脫水和敗血癥時，血藥濃度增高。
?? ?5、腎功能不全，使藥物蓄積，加重其耳毒性副作用的發生。
?? ?6、老年人。
?? ?7、與其他耳毒性藥物聯用。
?? ?8、暴露于高強度的噪聲環境中。
?? ?9、曾有聽力異常者。
?? ?10、患耳感染及有家族史者。
?? ?[用藥期間注意事項]
?? ?（一）嚴格掌握用藥途徑：盡量選用治療有效，且對內耳損害小的途徑給藥。
?? ?（二）嚴格掌握用藥劑量及療程：耳毒性藥物的毒性多見于劑量過大、療程過長，因此必須嚴格掌握劑量及療程。
?? ?（三）注意藥物間的相互作用：聯合使用或先后使用耳毒性藥物可使藥物耳毒加重，必須慎重。
?? ?（四）采取相應的監測手段：
?? ?1、早期毒副作用的主要表現為：頭痛頭昏、耳鳴、耳部滿脹感、耳聾、眩暈、平衡失調等耳毒性反應，惡心、嘔吐、血尿、蛋白尿、尿量減少等腎毒性反應。
?? ?2、聽力測試：在用藥前、用藥過程中及長期用藥后定期進行聽力檢測。
?? ?（1）音叉試驗可粗略測試氣、骨導聽力改變，但不能發現早期高頻聽力下降。
?? ?（2）電測聽（純音測聽）。
?? ?（3）沒有儀器時，可做言語測試或秒表測試，即用簡單易懂的詞語或表聲來測試聽力。
?? ?3、前庭功能檢測：可疑前庭有損害時，如出現眩暈、平衡失調等，應做前庭功能檢測，如溫度**試驗。
?? ?4、血藥濃度及肌酐清除率測定：在用藥過程中宜進行血中藥物濃度監測，以指導臨床用藥；不能測定血藥濃度時，應根據肌酐清除率調整劑量，肌酐清除率可據以下公式計算：
?? ?成年男性肌酐清除率＝（140-年齡）×體重（kg）
?? ? 72×患者血肌酐濃度
?? ?成年女性肌酐清除率＝（140-年齡）×體重（kg）×0.85
?? ? 72×患者血肌酐濃度
?? ?或用血肌酐含量來調整劑量。有下列情況之一者可作為停藥指征：①血清肌酐＞132.61umol/L(原血肌酐正常)。②血清肌酐至少增加44.2umol/L，原血肌酐升高，但在265.2umol/L以下。③血清肌酐增加＞88.4umol/L，原血肌酐＞265.2umol/L。
?? ?（五）逾量處理：由于缺少特異對抗劑，主要用對癥治療和支持療法，或采取一些特殊的處理辦法。
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第一章耳毒性抗生素
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?? ?氨基甙類抗生素
?? ?[使用規范]
?? ?（一）適應癥的選擇：主要用于敏感性需氧革蘭氏陰性桿菌或金黃色葡萄球菌所致的嚴重全身感染。非病情需要禁止使用。在處理尚未查明病原菌的嚴重感染、敗血癥或革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重敗血癥、肺炎、腦膜炎時，本類藥物與其他抗生素聯合應用應慎重。
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?? ?（二）詢問家族史、用藥史、過敏史：家族中發生過氨基甙類中毒者，其發生中毒的可能性比一般人大得多，用此類藥時應審慎；既往使用過氨基甙類抗生素及其他耳毒性藥物，或聽力有損失者，應特別慎重，防止蓄積中毒；有過敏史者禁用。
?? ?（三）人群及年齡差異：6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人禁用；特殊情況例外，如結核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。
?? ?（四）用藥途徑：不同抗生素有不同的給藥途徑，應嚴格掌握。
?? ?（五）劑量及療程：氨基甙類抗生素的耳毒性多見于療程較長、藥量過大，須嚴格掌握劑量和療程，防止毒副作用的發生。
?? ?（六）藥物的相互作用：
?? ?1、同時或先后連續在局部或全身應用氨基甙類抗生素，可增加耳毒的可能性。
?? ?2、該藥與其他耳毒性藥物（如紅霉素等）、強利尿藥（如呋喃苯胺酸、利尿酸等）、卷曲霉素、順鉑、**或萬古霉素等聯合使用，耳中毒可能性增加。
?? ?3、該藥與堿性藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿等）聯合使用，抗菌效能可增強，但同時耳毒性也相應增強，必須慎重。
?? ?（七）用藥時的監測：
?? ?1、注意早期毒副作用：眼花、頭痛頭暈、夜間多夢或全身不適，皮膚感覺異常，口唇及面部麻木，耳鳴或耳部滿脹感、耳聾等，進而出現眩暈、平衡失調、惡心、嘔吐，還可出現血尿、蛋白尿、尿量減少等腎毒反應。
?? ?2、聽力測試和前庭功能檢查：參閱總規范（概論）。
?? ?3、血藥濃度及肌酐清除率測定：氨基甙類抗生素主要以原形經尿排出，腎功能不全時排泄減慢，可能引起藥物蓄積，在用藥過程中宜進行藥物監測，以指導臨床用藥。不能測定血藥濃度時，應根據肌酐清除率調整劑量，肌酐清除率可據總規范中的公式計算（見概論）。
?? ?（八）病原體的定期檢驗：細菌對氨基甙類抗生素易產生抗藥性，長期使用可導致不敏感細菌過度生長，有條件者重復做病原體檢驗，必要時更換抗生素。
?? ?（九）用藥時注意：
?? ?1、給予首次飽和劑量后出現腎功能不全、前庭功能障礙和耳聾的患者應酌減或停藥。
?? ?2、患者應大量飲水以減少對腎小管的損害。
?? ?3、持續在同一部位注射可影響藥物的吸收，應經常更換注射部位。注射藥液濃度一般為200～250mg/ml，不宜超過500mg/ml。
?? ?4、氨基甙類藥物有遲發反應，停藥后發生耳聾、耳鳴或耳部滿脹感者應引起高度注意。
?? ?（十）逾量處理：主要用對癥治療和支持療法。
?? ?1、用氨基甙類抗生素時應適當給以維生素類藥物，同時使用一些生物制品（氨基酸類、ATP、輔酶A、細胞色素C、核苷酸、軟骨素、葡萄糖醛酸、水解肝素等），這些制品對預防和治療氨基甙類藥物中毒有一定作用。
?? ?2、氨基甙類與青霉素類或頭孢菌素類聯合使用可獲得協同作用，應減少氨基甙類的用量，以防止毒副作用的發生。
?? ?3、腹膜透析或血液透析有助于從血中清除毒性藥物。
