一例心房內巨大游離血栓病例分析
患者 女，56歲。因“反復胸悶、氣短2年”，于2013年8月5日入院，診斷為風濕性二尖瓣狹窄并關閉不全。經胸心臟超聲檢查示：二尖瓣前葉運動曲線呈城墻改變，開放幅度1.2 cm，舒張期二尖瓣瓣口呈魚口改變，開放面積1.25 cm×1.25 cm，主動脈瓣增厚，回聲增強，開放受限，三尖瓣開放尚可，關閉欠佳，左房明顯擴大，左房內探及4.0 cm×3.0 cm的高回聲團，隨心臟舒縮而動，右心腔大小及血管內徑正常(圖1、2)。
入院后于2013年8月12日在全身麻醉下行二尖瓣機械瓣置換術+三尖瓣成形術+左房血栓清除術+射頻消融術+左心耳結扎術，術后病情痊愈出院，住院期間及術后復查階段均未出現心腦血管不良事件。
討論
風濕性二尖瓣病變由于瓣口血流動力障礙和心房纖顫，易形成左房血栓，發生率為11.9%～26.0%。此病例中左房內巨大滾動血栓在國內外實屬罕見，二尖瓣狹窄合并心房纖顫及長期未用抗凝劑成為此患者左房內巨大血栓形成的共同因素。在血栓未裂解之前，患者可無臨床癥狀或僅以勞力性呼吸困難等就診并通過經胸心臟超聲發現，部分因血栓裂解之后出現體循環栓塞癥，部分因突發暈厥就診而被發現，但也有部分患者在出現猝死后進行尸檢時發現心房內和其他臟器共存血栓而確診。
經胸心臟超聲檢查為左房內血栓確診的首選檢查方法，在超聲上左房內血栓需與左房黏液瘤及左房內贅生物相鑒別，前者為心臟最常見的腫瘤疾病，常見單一粘連于心房間隔的強回聲團，也有部分家族型多發黏液瘤可見左房內多個強回聲；而左房內贅生物通常伴有明顯的臨床癥狀，根據發熱和化驗提示有感染性心內膜炎存在，經胸心臟超聲檢查明確為粘連于瓣膜、心內表面或假體瓣膜的回聲波。經食道超聲和三維超聲可進一步明確和鑒別心內塊狀物的性質及結構，而CT和MRI也為心房內血栓診斷和鑒別診斷的有效方法。但是外科開胸探查和血栓清除術為左房內血栓診療的最終診療手段。
心房內存在血栓有猝死和體循環栓塞的潛在危險，據報道發生率為28.4%，因此左房內血栓若經診斷后應盡早進行外科手術行左房血栓清除術，且要徹底清除，以防周圍血管栓塞癥發生，據報道外科手術治療使生存率達到90%以上。而左房內血栓清除時需注意：①阻斷升主動脈前操作輕柔，在血栓清除后予以左心房引流管；②血栓清除前應用紗布堵塞二尖瓣口，以防清除過程中血栓裂解落至左心室腔；③徹底清除肺靜脈開口、左心耳腔、內口和二尖瓣口附近血栓；④左心耳主張常規縫閉或結扎，既避免左心耳內殘存栓子脫落，又使左心房壁保持較光滑完整，避免血栓形成；⑤左房內徑是是血栓形成的重要危險因素，對巨大左心房者應行部分切除或左心房折疊。
因此，在外科手術清除血栓之前，抗凝或溶栓治療為相對禁忌證。但是對于新近形成的未機化血栓、外科手術治療效果不確切或有嚴重外科手術禁忌證的患者，可考慮使用溶栓或抗凝治療，但可能會導致體循環栓塞后的致死和致殘風險增高。
