腦梗死伴高血壓及2型糖尿病診治病例分析

【一般資料】
女性，69歲，農民。

【主訴】
間斷頭痛5天加重伴頭暈、步態不穩1天入院。

【現病史】
于入院前5天無明顯誘因出現頭痛癥狀,疼痛部位不固定,下午頭痛加重,偶有惡心,無嘔吐,無視物模糊,視物無重影,無耳鳴,無發熱、大汗,無胸悶、胸痛。近5天來患者上述癥狀間斷出現,未予任何藥物治療,于1天前忠者上述癥狀再次出現，步態不穩,為進一步診治來到我院,檢查頭顱CT示:右基底節區腔梗。隨即收入我科。

【既往史】
既往發現2型糖尿病史10余年,一直注射甘舒霖胰島素30/70早14u晚14u控制,血糖控制尚可，高血壓病史，十年口服倍他樂克，施慧達血壓控制良好，否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史;無外傷、手術及輸血史:;無食物及藥物過敏史。

【查體】
T36.5℃P66次/分R18次/分BP151/92mmHg發有正常,營養中等,全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心臟濁音界不大,心律66次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾末觸及,腸鳴音正常。神經系統:神志清楚,言語流利,查體合作。五官端正,雙側眼裂等大,無眼球震顫,眼底未查。雙側孔等大等圓,對光反射靈敏。下頜不偏,額紋對稱,鼻唇溝對稱,口角無歪斜,無聲嘴,無飲水吃咳,否咽反射正常存在,懸雍垂居中。四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。雙側offman征(-)、Babinski征(-)。腦膜**征:頸無抵抗,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。

【輔助檢查】
頭顱CT示:右基底節區腔梗。

【初步診斷】
1，腦梗死2，高血壓3級:3，2型糖尿病

【鑒別診斷】
腦出血：患者多有高血壓病史，發病急驟，多在情緒激動或者勞累后發病，出血嚴重者可出現雙側，瞳孔不等大，嘔吐等癥狀，頭ct可鑒別

【診療經過】
內科二級護理、低脂低鹽糖尿病飲食,吸氧,給予活血、改善腦循環營養腦細胞,脫水降顱壓、降壓、抗血小板聚集、降后等藥物治療及其對癥處理,密切觀察病情變化

【臨床診斷】
1，腦梗死2，高血壓3級:3，2型糖尿病

【病例分析/討論】
腦梗死：是指腦部供血中斷又無充分側支循環代償導致腦組織缺血，缺氧性壞死和腦軟化，而產生相應的神經系統癥候群。

病例來源：愛愛醫