生物可降解支架應用進展（二）
??（四）IBS全降解鐵基支架
??聚合物的力學性能低于金屬材料，為了提高聚乳酸支架的機械支撐力，通常需要增加支架梁的厚度，因此，鐵合金作為新一代的生物材料，成為國內外研究的熱 點。鐵合金具有以下優點：①生物安全性高。鐵離子是細胞內陽離子，在機體新陳代謝中發揮著重要作用。②生物可降解性。鐵合金在體液中容易降解。③力學性能 優良。鐵合金的彈性模量、拉伸強度和可塑性等力學性能均優于聚合物材料。④資源豐富，價格低廉。
??高潤霖院士牽頭開展的IBS全降解鐵基支架（先健科技）采用鐵合金作為基本材料，厚度70um。該研究首次人體研究初步結果：17例受試患者的1個月 靶病變失敗以及面向患者的復合終點發生率均為0，且無血栓、器械或手術相關嚴重不良事件發生。該生物可吸收支架正在進一步臨床實驗階段。
三、生物可吸收支架使用范圍
??目前BRS主要用于治療原發冠狀動脈粥樣硬化患者的血管內狹窄，以改善患者的冠狀動脈血流，預防球囊擴張后再狹窄的發生。BRS已經在簡單及中等復雜程度病變中顯示出良好的長期療效。
??（一）建議的使用范圍：
??1. 血管尺寸的限定
??既往研究顯示，如果在直徑≤2.25mm的血管內植入BRS，發生支架內血栓的可能性明顯增加。而在直徑較大的血管內植入時，因為BRS的最大可擴張 范圍與標準直徑相比不超過0.5mm，直徑過大的血管植入BRS可能會導致貼壁不良的發生。因此，建議BRS應該在參考血管直徑2.75mm至 3.75mm之間的病變冠狀動脈內植入。
??2. 鈣化病變
??對冠狀動脈鈣化病變進行預處理時往往比較困難，而且此類病變發生再狹窄或支架內血栓幾率也較高。既往大部分BRS試驗都將嚴重鈣化病變列為排除標準， 因此，鈣化病變對于BRS植入后的結果有何影響目前尚不清楚。一些觀察性研究顯示，鈣化病變和非鈣化病變植入BRS后的結果可能相似[20]。因此，輕度 鈣化病變，通過切割球囊、棘突球囊、激光消融術等器械預處理后，預計能夠不影響支架膨脹和支架貼壁效果時，可以植入BRS。
??3. 分叉病變
??對于分叉病變，BRS面臨最大的挑戰是対吻擴張分支導致支架變形或斷裂。靶病變跨過大的分支血管（分支參考血管直徑＞2.0mm，狹窄程度＞50％） 時，不建議植入BRS。當分支血管直徑不超過2.0mm，可以植入BRS（可以考慮主支使用Crossover單支架技術）。
??4. 急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者
??關于BRS在ACS患者中的使用，國外文獻中已有報道。BRS在ACS患者中應用的一大優勢是它的小梁較寬，可能會阻止病變處血栓向遠端的栓塞。其 次，BRS吸收后可能會避免發生金屬支架植入術后支架外血栓吸收導致的遲發貼壁不良。在臨床實踐中，目前建議在穩定冠心病或穩定的中低危ACS患者中考慮 使用BRS。
??5. 口部病變
??口部病變容易產生急性彈性回縮，并且再狹窄率偏高。而既往的GHOST－EU（Gauging coronary Healing with bioresorbable Scaffolding plaTforms in Europe）注冊研究顯示，與非口部病變相比，口部病變植入BRS后的支架內血栓和器械相關臨床終點事件有升高趨勢[21]。因此，在口部病變植入 BRS時建議應用血管腔內影像學技術進行指導，并要強調嚴格進行規范的后擴張操作。距主支口部2mm以內的病變不建議應用BRS。
??（二）不建議使用的范圍
??1. 不能耐受雙聯抗血小板治療的患者 對BRS成分——左旋聚乳酸（PLLA）、外消旋聚乳酸（PDLLA）、雷帕霉素有過敏反應的患者。
??2. 左主干病變 由于左主干病變的尺寸往往超過目前BRS能達到的范圍，另外，很多左主干病變會累及分叉部位，因為不建議常規在左主干植入BRS。
??3. 小血管病變（參考血管直徑＜2.5mm），不建議在小血管內植入BRS。
??4. 支架內再狹窄病變 DES支架內再狹窄仍然是目前常見的臨床問題。處理再狹窄的最常規做法是應用藥物洗脫球囊或再次植入DES。理論上，如果在DES再狹窄病變內植入一枚 BRS，可能會在BRS完全吸收前逐漸釋放藥物，從而防止再次狹窄的發生，建議DES支架內再狹窄病變參考血管直徑≥3mm情況下可考慮應用BRS。但目 前的相關研究均為小樣本觀察性試驗[22]，原先植入的DES金屬結構是否會影響BRS貼壁和吸收尚不清楚，在沒有充分的循證醫學證據證實其治療再狹窄的 療效之前不建議在此類病變中應用BRS。
??5. 高度迂曲病變 由于目前上市的BRS通過性能有限，不建議在高度迂曲的病變中應用，以避免支架脫載等并發癥的發生。
??6. 慢性完全閉塞病變（CTO） 隨著CTO技術和器械的進步，開通率逐漸提高，但很多CTO病變是在內膜下通道開通的。在這些內膜下通道的節段植入BRS后可能面臨的問題是支架的內皮化 不全或內皮功能的缺失[23]。因此，在更多證據出現之前，不建議在CTO病變中應用BRS。
??7. 冠狀動脈靜脈橋血管病變 目前無循證證據。
四、生物可吸收支架臨床使用流程
??（一）靶病變的預處理BRS在植入人體前，必須對冠狀動脈靶病變進行充分預處理。
??在預處理時，推薦使用非順應性球囊，按球囊/血管直徑比例為1:1（或球囊比血管直徑小0.25mm）的原則選擇球囊直徑，使用適中的壓力（參照球囊 順應性表）進行擴張，最佳方法采用壓力逐次增大，多次預擴張，以便建立缺血預適應。不易充分預擴張的病變，如病變處有鈣化，建議先使用切割球囊、棘突球 囊、激光消融術等器械進行處理，以達到理想的預處理擴張效果。
??充分預擴張后殘余狹窄小于40％，TIMI血流達到Ⅲ級，可實施BRS的植入。如果不能達到理想的預擴張效果，不建議植入BRS。
??（二）準確測量靶血管的尺寸
??測量血管參考直徑之前，建議向冠脈內注射硝酸甘油1次或多次，每次100~200微克，以達到充分擴張冠狀動脈、避免過低判定血管直徑的目的。30秒后至少在兩個正交體位造影，作為測量參考血管直徑（RVD）的依據。建議利用以下三種方式測量靶血管的RVD：
??1. 使用在線冠脈造影定量分析（quantitative coronary angiography，QCA）。
??2. 精確目測，并通過預擴張球囊的直徑進行校正。
??3. 如果有腔內影像學技術條件，提倡使用腔內影像（IVUS或OCT）輔助測量。
??根據測量結果，選擇與靶血管直徑最相匹配的BRS尺寸。如果靶血管近端和遠段的直徑相差較大，建議選擇的支架以近端尺寸為準。如果病變遠端參考血管和 近端參考血管直徑相差0.5mm，可能會導致近端BRS貼壁不良或遠端血管損傷，因此不建議植入BRS。要選擇合適的支架長度，以確保支架兩端覆蓋超出病 變2mm左右。
??（三）支架的輸送和擴張釋放
??目前使用的BRS需要保存在低于10℃冰箱里，取出支架后觀察溫度警示器（又稱“OK”標）是否處于正常狀態。BRS系統在進入人體前，需在室溫條件下靜置5~10min，其后在肝素鹽水中浸泡5~10秒鐘。
??在沿導引導絲輸送支架系統至靶病變的過程中，不能暴力推送和拉拽。通過支架輸送系統（球囊）上的金屬標記確認支架位于合適位置。支架釋放時，先用10 秒時間緩慢加壓至3atm，觀察支架近段、中段和遠段均擴張到相同直徑后，以每秒1atm的速率加壓至所需壓力（一般8~12atm），然后持續保壓擴張 20~30秒。
??當支架釋放完成后撤出球囊導管時需小心操作，不能刮蹭到剛釋放的支架。
??（四）后擴張處理
??BRS植入后，強烈推薦進行后擴張。后擴張有助于實現更優的支架貼壁效果。使用通過外徑小、高壓非順應性球囊導管進行后擴張。球囊直徑：參考血管直徑 的比例要根據病變具體情況確定。可以參考所選用的非順應性球囊的順應性表，來選擇適當的后擴張壓力，以保證支架良好的貼壁效果又不被過度擴張。建議應用高 壓力后擴張（＞18ATM，需要注意支架爆破壓）。所選用的后擴張球囊長度不超出支架長度，并保證球囊位于支架邊緣以內，避免發生邊緣夾層或損傷。所選用 的后擴張球囊直徑最大不超過支架直徑0.5mm。為保證良好的貼壁效果，后擴張之后應無明顯殘余狹窄（建議殘余狹窄＜10％）。
??（五）術后雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）
??BRS植入的患者術后應當接受DAPT，以減少支架內血栓的發生。然而，目前關于DAPT的最佳時長尚不清楚。參考目前國外指南，并基于BRS的臨床 研究結果（NeoVas 6個月內膜覆蓋率95.7％；12個月內膜覆蓋率98.7％），對于穩定性冠心病患者，氯吡格雷（或替格瑞洛）的服藥時間為至少12個月，阿司匹林應當長 期服用。
??另外，新型抗血小板藥物（如替格瑞洛）是否比氯吡格雷的治療效果更好，目前沒有定論。如果患者無法耐受長期DAPT則不建議植入BRS。正在口服抗凝藥物的患者目前不建議植入BRS。
五、生物可吸收支架植入患者的隨訪
??對于植入BRS的患者，術后的長期隨訪意義重大。建議所有患者長期電話或心內科門診隨訪。建議經濟條件較好的患者可以在術后2~5年期間進行冠狀動脈 造影隨訪，提倡進行IVUS或OCT影像學復查。如果IVUS或OCT提示有嚴重的支架小梁斷裂或塌陷入管腔，建議應用藥物涂層支架進行補救性治療。如出 現心絞痛癥狀的患者隨時進行冠狀動脈造影隨訪。
六、生物可吸收支架的未來
??生物可降解支架面臨挑戰：生物可降解支架具有支架吸收和血管功能恢復的特點，具有改善長期預后的潛質。在特定人群中和病變中，獲得肯定的效果。然而， 生物可降解支架主要應用于血管直徑＞2.75mm、血管較直、無分叉、血管壁無鈣化、彈性較好的患者，并未廣泛應用于復雜病變，迂曲、鈣化和小血管病變 （2.5mm）中。因其支架支柱厚度較厚，過厚的支柱容易引起冠脈側支的閉塞、延遲內皮化。關于可降解支架支架植入術后雙聯抗血小板時間問題，可降解支架 降解時間為3年左右，可降解支架內皮化不代表完全愈合，支架降解中可能會導致的炎癥，和血小板聚集之間可能存在互相促進的機制；所以，未來可降解支架在完 全降解前，可能需要持續進行雙聯抗血小板治療。隨著技術的進一步改進以及手術操作的進一步完善，相信在各界的共同努力之下，在不遠的將來，更多療效與安全 性兼優的BRS一定會為冠心病患者提供優質的治療服務。生物可降解支架應用領域將會進一步擴大，但可能不能完全替代金屬支架。
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