替牙期磨牙-切牙釉質礦化不全診療分析
患兒男性，8歲。主訴因“發現右下后牙深大齲洞1個月”于2017年5月就診于我院口腔醫學中心。患牙偶有食物嵌塞痛及冷熱刺激敏感，否認自發痛或咬物痛。母親否認妊娠期重大疾病史，否認患兒嬰幼兒期全身系統病史或牙外傷史。患兒喜食碳酸類飲料，刷牙1~2次/d、<1min/次。
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口腔臨床檢查：替牙期牙列。主訴患牙46OB深大齲壞伴釉質發育不全（圖1），腐質較軟，探診不敏感，叩痛（-），不松動，牙齦未見明顯異常，冷測正常。X線片輔助檢查顯示：46冠方低密度影近髓腔，根尖呈喇叭口樣（NollaⅧ-Ⅸ期），根尖周未見明顯異常（圖2）；11La切1/2釉質呈不透明白色斑塊改變，界限較為清晰，探診略粗糙；26與36均有不同程度齲壞并伴有釉質發育不全；16釉質發育不全且窩溝較深，不卡探針。此外，四個象限共8顆乳磨牙均有中到深度齲壞（圖1）。初步診斷：26MO、36OB、46OB深齲伴釉質發育不全；16O深窩溝伴釉質發育不全；11釉質礦化不全；磨牙-切牙釉質礦化不全；54、55、64、65、74、75、84、85齲壞待查。
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圖1 治療前口內相
?圖2 46治療前X線片
治療：（1）反復、多次口腔衛生宣教（包括刷牙與牙線使用），給予飲食指導；（2）26、36、46局部麻醉下復合樹脂充填；（3）16予窩溝封閉、11與16涂布氟化物，預防齲壞或釉質崩損；（4）逐一對多顆齲壞乳磨牙進行復合樹脂充填；（5）建議定期復查。
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隨訪：術后8個月復查顯示46OB樹脂充填體完好，邊緣密合未見繼發齲壞，叩痛（-），不松動，牙齦未見明顯異常，冷測正常。X線片示46牙根發育接近完成（圖3）；11La釉質不透明白色斑塊區探診較前光滑。
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圖3 46治療后8個月復查X線片
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討論
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釉質發育不全大致分為發育不全型、礦化不全型、成熟不全型和復合型。磨牙-切牙釉質礦化不全（molar-incisor?hypomineralisation，MIH）是屬于釉質礦化不全的一類牙齒發育異常，系指至少有一顆第一恒磨牙釉質礦化不全。2003年第6屆歐洲兒童口腔協會（european?academy?of?pediatric?dentistry，EAPD）年度會議將MIH定義為全身因素引起的一個或一個以上第一恒磨牙釉質礦化不全，常常伴隨切牙受累。
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2003年EAPD頒布的MIH診斷標準如下：（1）至少有一顆第一恒磨牙受累，有或無切牙受累。如果只是切牙受累則不可診斷為MIH；（2）在患牙牙合面和唇面出現局限性不透明斑塊，一般不累及牙頸部。該不透明斑塊具有局限性，面積大小不等，顏色多樣；（3）患牙受累區域釉質崩解，釉質孔隙度增大、硬度降低，崩解后導致牙本質暴露，齲病快速進展。根據以上診斷標準，本病例的臨床表現基本符合MIH的診斷。患兒右下第一恒磨牙在牙合力導致的釉質崩解與細菌感染雙重作用下，齲病進展較快，腐質濕軟；而切牙則僅表現為局限性不透明斑塊，不存在釉質崩解。
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William等對于MIH的臨床診療提供了六步法路徑：（1）風險評估：回顧患兒3歲以前可疑的致病因素；（2）早期診斷：監測潛在患牙萌出時期的情況；（3）再礦化與脫敏治療；（4）預防齲壞及釉質崩解；（5）修復或拔除：充填治療或預成冠修復，正畸拔除等；（6）維護：定期復查，監測充填體邊緣釉質是否出現新的崩解。本病例針對患有深齲的第一恒磨牙采取了復合樹脂直接粘接修復的治療方法。這類樹脂充填治療的難點主要是缺陷釉質的去留。若一味去除所有缺陷釉質則會喪失較多的牙體組織，降低牙齒的抗力并增加窩洞邊緣線長度。
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本病例中，缺陷釉質的去除控制在去凈齲壞組織的同時保留可抵抗慢鉆的硬度程度。但值得注意的是，充填材料與缺陷釉質的粘接性較差，需定期復查檢測充填體質量并防止繼發齲壞發生。MIH的預防管理在其診療路徑中也具有重要意義。本病例主要通過口腔衛生宣教、飲食指導、氟化物的應用和窩溝封閉對潛在的釉質繼續崩解與齲病展開預防。
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