泛發性扁平苔蘚病例分析
口腔扁平苔蘚（oral?lichen?planus，OLP）是一種較為常見的慢性炎性自身免疫性疾病，主要累及頰部、舌及牙齦等部位的口腔黏膜，皮膚及黏膜可單獨或同時發病，約28%的OLP患者伴有皮膚病損。當病損短時間內遍及全身皮膚及黏膜，則稱為泛發性扁平苔蘚，泛發性扁平苔蘚臨床少見，治療有一定難度。本文將報道1例少見的泛發性扁平苔蘚患者的診療經過。
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1.病例報告
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患者，男，66歲，主訴“口腔黏膜潰爛2月余，皮膚紅斑1月余”。現病史：患者自訴2月前無明顯誘因出現口內黏膜進食刺激性疼痛，外院診斷“口腔潰瘍”給予治療（具體不詳）后癥狀未見好轉，隨后頭面部、背部及四肢皮膚均出現紫紅色斑丘疹伴瘙癢不適，外院診斷“皮炎”治療后無好轉。遂來我科就診要求治療口腔癥狀。既往史：糖尿病、高血壓15年余，否認其它系統疾病史，否認藥物過敏史及傳染病史，個人史及家族史無特殊。
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專科檢查：患者口內雙頰黏膜可見珠光白色網紋伴充血糜爛面，右頰黏膜糜爛面積約1.0 cm×1.0 cm，左頰黏膜糜爛面積約0.5 cm×0.5 cm，觸診疼痛明顯，尼氏征（－），上下頜牙咬合關系可，無銳利牙尖；面部皮膚可見紫紅色成團斑丘疹，表面少許鱗屑，瘙癢不適，軀干、四肢及背部見散在的“粟粒”至“綠豆”大小紫紅色扁平丘疹，部分其上見鱗屑附著，余無特殊。
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實驗室檢查結果：免疫球蛋白+補體：單項補體（C4）：0.14g/L↓（0.16～0.41g/L）；淋巴細胞亞群分析：CD3+：36.27%↓（64.62%～77.08%），CD3+CD4+：25.11%↓（32.69%～44.23%），CD3+CD8+：9.33%↓（24.81%～35.99%），CD19+（B）：2.49%↓（6.38%～12.46%），CD4/8：2.69↑（1.04～1.72）；血常規、肝腎功能、糖化血紅蛋白、天皰瘡類天皰瘡抗體、ANA抗體譜，傳染病三項皆未見明顯異常。
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病理組織檢查：皮膚組織活檢：（右手背）皮膚組織，角化過度、角化不全，表皮呈假上皮瘤樣增生，廣泛基底細胞液化、變性，膠樣小體形成，色素失禁；真紅細胞外滲，見淋巴細胞、嗜酸性粒細胞及組織細胞浸潤。病理診斷：（右手背）扁平苔蘚。診斷：泛發性扁平苔蘚。
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治療過程：①解釋病情，心理疏導，全口潔牙，考慮口內活檢影響患者進食，故轉皮膚科行皮膚活檢；②初始應用免疫調節劑：口服匹多莫德分散片0.8gbid、復方甘草酸苷片2片tid；2周后復診訴服用復方甘草酸苷片后血壓升高，且皮損有所加重，遂停用復方甘草酸苷片，改用沙利度胺片">沙利度胺片50mgqd；③由于皮損加重，故在使用免疫制劑的同時全身應用糖皮質激素：考慮患者全身情況，遂小劑量口服潑尼松片">醋酸潑尼松片15mgqd，治療2周后復診，病情穩定，口內雙頰黏膜未見明顯充血糜爛面，皮損有所消退，遂潑尼松片每2周減量5mg，持續4周后癥狀明顯好轉，右頰黏膜見稀疏白紋，皮損基本消退，遺留暗褐色色素沉著，復查血常規、肝腎功能無異常，激素用藥期間補鈣補鉀，定期監控血糖血壓。目前患者病情穩定無復發，仍在隨訪中。
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2.討論
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口腔扁平苔蘚（oral?lichen?planus，OLP）是一種較常見的慢性炎性自身免疫性疾病，發病率為0.1%～4%，其發病及病因機制尚不明確，可能與免疫因素、精神因素、內分泌因素、感染因素、遺傳因素、微循環因素或系統性疾病等有關。而泛發性扁平苔蘚的病因亦不明確，可能受免疫、丙肝病毒感染或藥物及精神等因素影響。大部分研究顯示扁平苔蘚的發病與T細胞介導的細胞免疫反應有關。
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泛發性扁平苔蘚在精神緊張、焦慮后發病或加重，可能與體內血管活性腸肽、皮質醇及熱休克蛋白等改變引起的應激作用有關。研究發現泛發性扁平苔蘚發病與感染丙型肝炎病毒有關，二者可能通過免疫因素相聯系，包括體液免疫、T細胞免疫及抗病毒免疫相關因素。皮膚病變往往是慢性丙型肝炎感染的最初癥狀，但是這種肝外并發癥的發病機制尚不明確。除此之外，糖尿病、高血壓等系統性疾病也有可能與扁平苔蘚的發生有關，糖尿病患者比正常人更容易患扁平苔蘚。
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在臨床上，泛發性扁平苔蘚診斷主要依據病史及典型口腔黏膜損害和同時伴有典型皮膚病損，通過組織活檢結果明確診斷。本例患者診斷為泛發性扁平苔蘚的主要依據為：口腔黏膜病損為珠光白色網紋伴充血糜爛面，自覺病損區疼痛；皮膚病損為面部、四肢及背部紫紅色斑丘疹伴瘙癢感；皮膚病理診斷為扁平苔蘚。實驗室檢查顯示免疫功能偏低并患有高血壓、糖尿病15年余，訴患病以來精神壓力大等。
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泛發性扁平苔蘚的鑒別診斷包括：
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①盤狀紅斑狼瘡：可同時發生在口腔黏膜及皮膚，但與扁平苔蘚所不同的是其病損好發下唇，呈圓形或橢圓形紅斑，中央凹下似盤狀，周圍放射狀細短條紋，病損可致唇紅與皮膚分界不清；皮膚損害以頭面部常見，表現為界限清楚的紫紅色丘疹或斑塊。組織病理上表現為上皮過度角化或不全角化，皮膚病損有時見角質栓，上皮與固有層間形成裂隙和小水泡。直接免疫熒光檢查可見上皮基底層區有翠綠色熒光帶，稱為“狼瘡帶”。本例患者根據臨床表現及皮膚組織病理，排除了盤狀紅斑狼瘡疾病。
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②苔蘚樣反應：苔蘚樣反應可能與患者有服用某些藥物有關，或銀汞合金充填治療或金屬冠修復后可在對應的口腔黏膜出現類似OLP樣表現。某些骨髓移植后的患者口腔黏膜及皮膚可出現類似扁平苔蘚的表現。組織病理表現為基底細胞液化，固有層混合炎細胞浸潤，可累及固有層淺層及深層血管周圍。
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本例患者無明顯相關用藥史，口內未見銀汞充填及金屬冠，也未行骨髓移植，結合皮膚組織病理，排除苔蘚樣反應疾病。臨床中，對于泛發性扁平苔蘚的治療有一定難度。口腔黏膜病損的治療根據《口腔扁平苔蘚診療指南（試行）》：以積極治療全身疾病并根據損害程度及有無癥狀區別對待，損害較輕者局部用藥，較重者局部全身聯合用藥；對于嚴重糜爛型OLP、同時伴廣泛皮膚損害者若無糖皮質禁忌癥，可采用小劑量、短療程的給藥方案，給予潑尼松15～30mg/d，治療1～2周，一般可以在使用糖皮質激素同時聯合使用免疫抑制作用藥物，以減少炎癥及激素用量。
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若有糖皮質禁忌癥者可用其他免疫抑制作用藥物。免疫抑制藥物一般有羥氯喹、沙利度胺、雷公藤總苷、硫唑嘌呤和環孢霉素等。也可根據患者免疫情況服用免疫調節作用藥物，有研究證明匹多莫德、復方甘草酸苷等治療OLP有明顯療效。而皮膚病損的治療目前以外用糖皮質激素為主，對于皮疹泛發全身者考慮系統用藥：潑尼松30～60mg/d，治療3～6周。
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本病例中針對患者病情制定了個性化治療方案，考慮患者患有“高血壓”“糖尿病”，對于全身使用糖皮質激素有一定風險，且實驗室檢查顯示患者免疫偏低，故初始治療時未使用糖皮質激素，而是給予調節免疫治療。但患者病情控制不佳且血壓升高，而有個案報道部分患者在服用復方甘草酸苷后導致血壓升高。
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本例患者停用復方甘草酸苷后血壓穩定，遂調整用藥方案，改用小劑量潑尼松聯合沙利度胺治療。經治療后患者病情穩定無復發，復查血常規及肝腎功能無異常。針對此類口腔黏膜及皮膚同時存在病損，并且患有“高血壓、糖尿病”等系統性疾病的患者，在用藥治療過程中應積極觀察患者病情及全身情況，一旦出現不良反應，則及時調整用藥方案。同時，糖皮質激素的應用有嚴格用藥原則及適應癥，不可濫用，在使用過程中應監測其可能造成的不良反應。
