疑難血型的實驗室及臨床處理
血型定義：血液系統遺傳多太性。但是一般來說，血型指紅細胞ABO及Rh血型。
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? ? ? ?目前，血型主要由紅細胞凝集來判斷。有時由于疾病引起紅細胞血型抗原表達發生改變或血清中抗體改變，致使血型判斷困難或判斷錯誤。
? ? ? ?和其他紅細胞血型系統相比，ABO系統有其特殊性，即正常人紅細胞上缺乏A或B抗原時，其血漿中會出現相應抗體。因此，檢查ABO血型，必須做正反定型，如正反定型吻合，則血型檢測無誤。
? ? ? ?如正反定型不符合，多系技術錯誤造成，應癥先重復試驗，再找其原因。
? ? ? ?常見的技術錯誤包括：
? ? ? ?1）標本、試劑、試管或玻片弄錯。
? ? ? ?2）紅細胞懸液太濃或太淡。
? ? ? ?3）記錄錯誤。
? ? ? ?4）標本混淆。
? ? ? ?5）溶血。
? ? ? ?6）未加試劑。
? ? ? ?7）未按試劑供應商的要求進行操作。
? ? ? ?8）離心機有問題。
? ? ? ?9）試劑污染。
? ? ? ?10）離心時加熱。
? ? ? ?某些疾病狀態可能使紅細胞抗原減弱或產生假抗原，如白血病，何杰金病，10號染色體轉位，紅細胞系統極度增生如海洋性貧血。可能出現如下反應格局：
? ? ? ?正定型 反定型
? ? ? ?表現型 抗-A 抗-B 抗AB A1細胞 B細胞
? ? ? ?A +mf — ++mf — +++
? ? ? ?B — ± + ++++ —?
? ? ? ?紅細胞ABO抗原減弱與病程有關，病情緩解時抗原性會增強。
? ? ? ?此外，血液中凝集素效價可由于低丙種球蛋白血病而降低，如慢淋、淋巴瘤、免疫缺陷性疾病如先天性低丙種球蛋白血病。老年人及嬰兒凝集素效價也低。
? ? ? ?腸梗阻、結腸、直腸癌或其他下消化道疾病時腸壁通盤性嗇，細菌多糖入血，使A節型患者出現獲性B現象。胃或胰腺惡性腫瘤患者血清中可能含有過多的可溶性血型物質，這些物質中和抗血清從而影響正定型結果。
如出現ABO正反定型不符，不能輕易發血。首先應重復試驗，如仍不符合，應再抽標本并進一步了解病人情況，如診斷、年齡、妊娠史、輸血史、用藥史、免疫球蛋白平等。
? ? ? ?將ABO正反定型不符人為分為4類
? ? ? ?第一類
? ? ? ?由抗體減弱或缺乏導致ABO正反定型不符，常見情況如下：
1）新生兒
2）老年人
3）白血病患者合并低丙種球蛋白血癥
4）淋巴瘤合并低丙種球蛋白血癥者
5）用免疫抑制劑導致低丙種球蛋白血癥者
6）先天性無丙種球蛋白血癥
7）免疫缺陷疾病患者
8）骨髓移植患者（由于治療引起的低丙種球蛋白血癥或植入骨髓血型不同）
? ? ? ?處理方法：增強反定型反應----將患者血清與A1或B細胞在室溫下孵育15-30分鐘，如仍無反應，將混合物質4℃下孵育，注意做自身及O型細胞對照。
? ? ? ?特殊情況：在胚胎狀態指某一個體身上存在2群細胞。真正的嵌合體是非常少見，可出現于雙胞胎，在胚胎期由于血管的吻合使得2個胎兒的血液發生混合，2種血液都被機體認做自我，不產生抗體。人工嵌合狀態可出現于輸血后（如O型紅細胞輸給A或B型人），骨髓移植，交換輸血及母體、胎兒出血。
? ? ? ?第二類
? ? ? ?由于紅細胞抗原減弱或缺乏導致ABO正反定型不吻合。這種情況很少見。
1）A或B亞型
2）白血病可使A或B抗原減弱
3）何杰金氏病
4）某些疾病患者血漿中可溶性血型物質過多，如胃癌、胰腺癌
5）獲得性B
6）抗A或抗B標準血清中有針對低頻抗原的抗體。
? ? ? ?處理方法：室溫孵育30分鐘以后加強抗原抗體反應，如仍無反應，可4℃孵育，注意做對照。吸收放散試驗可檢測弱抗原或亞型。血漿中可溶性血型物質過多時，可中和抗體，導致正定型凝集減弱或不出現凝集，可洗滌病人紅細胞后重復試驗。
? ? ? ?獲得性B是由于細菌（大腸桿菌的某一株，破傷風桿菌，奇異變形桿菌）產生的脫乙酰酶使A抗原表位N-乙酰基礎半乳糖胺脫乙酰基成為半乳糖胺，半乳糖胺與B抗原表位半乳糖分子結構類似，抗-B可能與半乳糖胺發生交叉反應。獲得性B患者分泌液中無B抗原，血液中無B糖基轉移酶活性。感染好轉后，獲得性B會消失。獲得性B反應格局如下：
正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A細胞 B細胞
病人標本 ++++ ++ ++++ — ++++
制造商不可能將試劑標準血清與所有已知紅細胞抗原進行抗體篩查，如標準血清中恰巧含有針對某種紅細胞低頻抗原的抗體，而病人紅細胞上有該抗原，可能出現微弱凝集，類似于紅細胞A或B抗原性減弱。處理方法是換另一批號的抗血清。
正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A細胞 B細胞
病人標本 ++++ + ++++ — ++++
? ? ? ?第三類
? ? ? ?由于血漿蛋白異常導致紅細胞緡錢狀凝集或假凝集，可見于：
1）球蛋白增高，如多發性骨髓瘤，巨球蛋白血癥，其他漿細胞疾病，中晚期何杰金病，纖維蛋白原增高等
2）病人使用血漿擴容劑，如右旋糖苷，聚維酮
3）臍帶Wharton膠
? ? ? ?處理方法:顯微鏡下觀察可發現緡錢狀凝集，可將病人細胞洗滌后再做正定型，用鹽水稀釋或鹽水替換法做反定型。
? ? ? ?臍帶血可洗滌以避免Wharton膠引起的假凝集，一般不主張做臍血反定型，則應注意區別來自母體的抗體。
? ? ? ?第四類
? ? ? ?其他原因引起的ABO正反定型不符合，包括
? ? ? ?1）多凝集細胞
多凝集紅細胞是由遺傳、細菌或病毒感染等引起紅細胞膜結構改變，從而使紅細胞多數相合的血清發生凝集反應。
? ? ? ?細菌性多凝集
T多凝集：細菌（肺炎球菌、產氣莢膜桿菌、霍亂弧菌）產生的唾液酸分解紅細胞膜糖蛋白或糖脂末端的N乙酰唾液酸，使細胞膜上的隱蔽抗原T抗原暴露出來。
? ? ? ?Th多凝集機理類似于T多凝集
? ? ? ?Tk多凝集：見于敗血癥、胃腸道損傷、傷口感染，脆弱擬桿菌、粘質沙雷菌、白色念珠菌、曲霉菌產生的β半乳糖苷酶切斷血型糖鏈前體末端的半乳糖，使N乙酰葡萄糖胺（Tk）暴露出來。
Tx多凝集：可能與細菌或病毒感染有關
? ? ? ?獲得性B多凝集
? ? ? ?細菌產物被動吸附
? ? ? ?VA多凝集：罕見，可能是細菌來源的巖藻糖苷酶使得H抗原減少所致。
? ? ? ?非細菌性多凝集
? ? ? ?Tn多凝集 可能由于造干細胞突變，突變細胞缺乏β-3-D半乳糖基轉移酶，使細胞膜上MN-SGP（唾液酸糖蛋白）、Ss-SGP上的四糖不能合成，致使隱蔽Tn抗原（α-N-乙酰半乳糖胺）暴露。除紅細胞外，Tn抗原還可出現于白細胞、血小板及組織細胞上，可能與白血病前期有關。由于Tn抗原與A抗原決定簇相同，抗-A血清有時可能與Tn抗原發生交叉反應，這種情況被稱遺傳性多凝集
? ? ? ?Cad多凝集 常染色體顯性遺傳，與紅細胞高頻抗原Sda有關。Cad多凝集幾乎沒有臨床意義。
與血紅蛋白M-Hyde Park相關的多凝集：首先發現于南非一混合種族大家庭中，有的成員有罕見的變異血紅蛋白，同時有紅細胞多凝集現象。
? ? ? ?HEMPAS遺傳性多核幼紅細胞伴酸化血清溶血試驗陽性，又被稱為先天性紅細胞生成異常性貧血Ⅱ型。
NOR多凝集：抗原決定簇不詳，可與P血型系統有關，首先發現于Norfolk,Virginia,NOR紅細胞與臍血清不發生凝集。
? ? ? ?過去用人血清做試劑時多凝集紅細胞可發生正反定型不符合，交叉配血次側可出現凝集，抗球蛋白試驗可出現假陽性。隨著單克隆抗球蛋白試劑的使用，現在常規配血中已很少見多凝集現象。
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? ? ? ?懷疑多凝集紅細胞時，應將紅細胞與多份臍血清、多份正常成年人AB型血清進行凝集試驗，還可采用測定紅細胞唾液水平、或用凝聚胺及植物凝集素進行確認。根據酶處理紅細胞后凝集反應的變化及紅細胞對不同的植物集素的反應，可將多凝集紅細胞進行分類。
? ? ? ?多凝集紅細胞的定型用單克隆抗血清一般不困難。如紅細胞凝集性很強而又只有人多克隆抗血清做試劑時，可采用吸收、酶處理、臍血清、過期血清、稀釋抗血清、巰基化合物（2-巰基乙醇，二硫蘇木素）、吸收放散等方法進行定型。
? ? ? ?多凝集紅細胞的臨床意義：
? ? ? ?提示嚴懲感染
? ? ? ?多凝集現象出現于多種細菌或病毒感染中，如黑曲霉菌、脆弱擬桿菌、白色念珠菌、產氣莢膜菌、破傷風桿菌、大腸桿菌、肺炎球菌、奇異變形桿菌、粘質沙雷菌、霍亂弧菌、流感病毒等。病人紅細胞出現多凝集現象可能提示嚴懲感染。
懷疑壞死性腸炎的嬰幼兒，紅細胞隱蔽抗原的暴露（即出現多凝集）可提示診斷及病情嚴重程度。
? ? ? ?溶血性貧血
? ? ? ?病人紅細胞隱蔽抗原暴露后，血液中多凝集素可與轉化紅細胞結合并激活補體，從而引起血管內溶血，輸入含凝集素的正常血漿會加重溶血，甚至引起DIC。新生兒血液沒有多凝集素，因此，除非輸入血漿制品，新生兒壞死性腸炎患者不會出現溶血。
? ? ? ?案例：一7月女嬰，因急性腸梗阻入院。因貧血輸壓積紅細胞90ml，輸血后立即出現血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿癥，在壞死腸段切除手術中，輸入全血250ml，輸血后病人發燒，溶血，輸血前后標本抗體篩查及交叉配血均陰性，輸血前DAT陰性，輸血后DAT提示病人紅細胞表面包被補體，用植物凝集素與病人紅細胞進行反應，提示病人紅細胞上T抗原暴露。
? ? ? ?腫瘤
? ? ? ?據報道，白血病患者可能現出Tn多凝集并隨著病情緩解而消失。有人認為Tn提示白血病前期。乳腺、結腸、膀胱惡性腫瘤組織及轉移腫瘤組織中也發現過隱蔽抗原T及Tn，抗原表達強度與腫瘤的惡性程度及侵潤性有關。
? ? ? ?輸血
紅細胞多凝集現象非常少見，而隱蔽抗原暴露并不少見，用特殊植物凝集素在紅細胞出現多凝集前就可發現隱蔽抗原的暴露，對可能發生隱蔽抗原暴露及多凝集紅細胞的患者，可用植物凝集素篩查有無隱蔽抗原暴露，如篩查陽性，應定量測定以指導輸血，如隱蔽抗原活性明顯（3+、4+），則輸洗滌紅細胞以避免血管內溶血，如隱蔽抗原活性較弱（1+、2+）可以選擇含血漿的血制品，并做次側交叉配血。
2）冷抗體（自身及同種抗體）
3）溫自身抗體
4）其他抗原抗體復合物吸附到紅細胞上引起紅細胞凝集（如丫啶黃-抗丫啶黃抗體復合物）
5）順式AB
? ? ? ?處理方法
? ? ? ?高效價冷凝集素可使病人紅細胞發生自發性凝集，DAT陽性，如血清中抗體與所有成年人紅細胞均反應（如含抗-Ⅰ），則同樣會凝集反定型紅細胞。反應格局
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正定型 反定型
抗-A 抗-B 抗-AB A細胞 B細胞
病人標本 ++++ + ++++ — ++++
（病人可能血型B）
? ? ? ?可將紅細胞37℃孵育，再用37℃鹽水洗滌后做正定型，如仍不能正確定型，可用二硫蘇木素處理紅細胞后再定型。做反定型時，將病人血清或血漿及試劑紅細胞均加熱到37℃，混合、測定并在37℃下讀結果。也可將病人血清用自身紅細胞吸收后再做反定型。
溫自身抗體一般不影響ABO血型檢查，但抗體數量很多時可能引起紅細胞自凝。一般情況下，溫抗體在室溫下較37℃下反應弱。如懷疑溫抗體影響了正定型錄，可將紅細胞45℃放散以除去大部分包被抗體，再進行ABO正定型。
? ? ? ?意外ABO異凝集素可引起ABO正反定型不符，如某些A少、A2B患者天然產生的抗-A1，或個別A1及A1B患者天然產生的抗-H，處理方法是用幾種（A1、A2、B、O細胞，自身紅細胞）細胞進行反定型，根據反應格局可判斷抗體的特異性。
? ? ? ?如病人血清中含有其他同種抗體，而反定型紅細胞上恰有該抗原，可能會出現正反定型不符，此時應對病人血清或血漿做抗體鑒定，確定抗體性持后再用相應抗原陰性的紅細胞做反正型。
如病人血液中有抗某種染料的抗體，抗原抗體復合物可吸附在紅細胞上引起正定型錯誤，可用鹽水洗滌紅細胞后重復定型。
? ? ? ?順式AB指從父母的一方同時得到A和B基因，在一條染色體上，而另一條染色體上是從父母中另一方來的O基因。順式AB細胞的B抗原較弱，類似B3亞型。順式AB者血清中常有弱抗-B，與所有正常B細胞反應，但不與順式AB細胞反應。血清中A及B糖基轉移酶活性低于正常AB血清。
多數情況下，ABO血型正反定型是符合的。但由于疾病改變了紅細胞表面結構，或血漿蛋白發生變化，臨床上不時遇到正反定型不符合。應該根據病人的具體情況，找出原因及相應的處理方法。ABO血型檢查，一定要做正反定型，這樣可以最大限度地減少血型錯誤，避免嚴重輸血反應。
? ? ? ?出現ABO血型正反定型不吻合或不一致，應作記錄，在問題沒有弄清楚之前不判斷血型。如標本來源于獻血員，則在血型弄清楚前不能發血。如標本來源于病人，在查清楚血型前，可能需要輸O型有相應Rh血型的紅細胞。輸血前應采集足夠量的病人血液（輸血前標本）標本以便做進一步檢測。
