兩例皮膚外擴張器修復巨大創面診療分析
由于皮膚軟組織擴張器不能用于腹部等皮下無支撐的部位及開放性創面，由此大量相關器械得到一定程度發展，并被廣泛應用于臨床。2015年肖瀟等報道1例采用皮膚外擴張器修復右頸肩部腫瘤切除的病例，2014年9月至2015年5月，我們應用皮膚外擴張器治療皮膚軟組織巨大創面2例，取得較好的效果。
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一、皮膚外擴張器組件
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皮膚外擴張器是以色列Topaz博士及其團隊研發，由中國山西以諾醫療科技有限公司生產，上海以諾醫療科技有限公司銷售，每套皮膚牽張閉合器是由2個粘貼板（圖1）和1根牽張條組成。
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圖1粘貼板 1：橢圓形對稱孔；2：橫向凹痕；3：鎖扣；4：克氏針入孔
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二、病例介紹
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例1，患者男，66歲，因右背部紅、腫、熱、痛10余天，并有2型糖尿病于2014年9月入院。入院10 d前，患者無明顯誘因出現右背部紅、腫、熱、痛，伴全身皮膚瘙癢，無發熱畏寒，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，無腹瀉黑便，于當地醫院口服藥物治療（不詳），皮膚瘙癢癥狀稍緩解，為求進一步治療而就診。專科檢查：背部靠左側有一塊約20 cm×15 cm暗紅色包塊，高于皮膚表面，局部皮溫升高，有壓痛及波動感。腹部平軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾不大，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無雙下肢水腫。急診在全麻下行背部膿腫切開引流術，并在普外科給予相關治療6 d，因背部形成20 cm×15 cm×3 cm創腔，創周局部皮膚發黑壞死，切口周圍紅腫，可見少量淡褐色滲液，創腔深部可見乳白色粘連組織，轉入燒傷整形科繼續治療。先采用封閉式負壓引流對創腔分泌物進行引流，然后再行背部膿腫清除術，切除周圍壞死皮膚及筋膜，并以雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復沖洗創面，術后繼續給予封閉式負壓引流治療4 d，創腔明顯變淺，未見明顯分泌物，因創腔巨大，自愈困難，再次行背部清創縫合術，患者取俯臥位，切除創周壞死皮膚及筋膜，清除部分炎性組織，并充分止血。用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗創面，殘留創面約20 cm×15 cm×1 cm，在距創面兩側約2～3 cm正常皮膚處分別對應安置3對皮膚外擴張器，間距4～5 cm，用皮膚吻合器將貼片固定，并用帶針肌腱縫合線通過貼片穿過皮下組織，術者同時多次反復牽拉3組肌腱線使皮膚松弛；將兩側創緣皮膚用肌腱線牽拉對合整齊，間斷全層縫合皮下及皮膚，收緊皮膚外擴張器牽引條，并用皮膚吻合器閉合皮膚，收緊肌腱縫合線打結固定皮膚外擴張器，并在創口內放置2根橡皮引流條。術后給予抗感染等對癥處理，術后8 d見切口表面有少量分泌物，切口下創腔已基本閉合，切口表面尚有少量分泌物，給予換藥等對癥處理，16 d后創面基本愈合，拆除皮膚外擴張器。隨訪6個月，切口愈合良好，可見瘢痕殘留（圖2）。
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圖2A：背部膿腫術前；B：術中（箭頭所示為牽張條）; C：術后10 d; D：術后6個月
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例2，患者男，65歲，因右肩部瘢痕增生20余年，反復破潰2年于2015年5月入院。入院前20年，患者發現右肩部可見3 cm×3 cm包塊，突出皮膚表面，至當地醫院手術切除，術后診斷為纖維瘤，創面愈合后出院，隨后出現瘢痕增生，未給予特殊治療，2年前瘢痕處開始反復破潰，瘙癢明顯，故來院就診。專科檢查：患者右肩背部見15 cm×15 cm×1 cm增生性瘢痕，顏色深紅，明顯高出皮面，觸之較正常組織硬，瘢痕表皮破潰，有少量黃色分泌物，周圍稍紅腫。于全麻下行右肩部瘢痕切除術，患者取左側俯臥位，沿瘢痕邊緣正常皮膚處做切口，完整切除右肩部瘢痕，嚴密止血后以雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗創面，面積約20 cm×20 cm，距創面兩側約2 cm正常皮膚處分別對應安置3對皮膚外擴張器，間距5～6 cm，用皮膚吻合器將貼片固定，并用帶針肌腱縫合線通過貼片穿過皮下組織，并多次反復牽拉3組肌腱線使皮膚松弛，縮小創面，用2-0可吸收線間斷縫合皮下、收緊皮膚外擴張器牽引條，并用皮膚吻合器閉合皮膚，收緊肌腱縫合線打結固定皮膚外擴張器，用無菌棉墊彈力繃帶包扎固定右肩關節于外展后伸位。術后10 d拆除皮膚外擴張器，傷口愈合為Ⅰ-甲。術后病理檢查提示為增生性瘢痕，術后給予局部放射治療預防瘢痕增生。隨訪3個月，切口愈合良好，有明顯瘢痕伴色素沉著，未見瘢痕增生，右上肢活動自如，無功能障礙（圖3）。
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圖3A：右肩部增生性瘢痕術前；B：術中；C術后即刻；D：術后3個月
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三、討論
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大面積皮膚缺損常規手術方式是行皮瓣轉移術、植皮術或使用皮膚軟組織擴張器，需損傷較多正常皮膚，增加瘢痕的范圍，愈合時間長。使用皮膚外擴張器就是通過外力將創緣兩側正常皮膚向中央牽拉，利用皮膚彈性、機械伸展性，通過線性負載，循環產生額外皮膚，從而閉合創口。廣泛均勻的皮膚伸長為創面閉合提供了豐富的組織來源，有利于閉合周圍具有大面積正常皮膚的創面。優點：使用皮膚外擴張器無需損傷正常皮膚組織，創周軟組織即時擴張的牽張應力，通過皮膚外擴張器均勻分布在周圍正常皮膚上，最大程度減少縫合線切割損傷皮膚；通過術中反復牽拉，利用皮膚的延展性獲得較多的正常皮膚組織，即時閉合傷口；切口的張力減少，愈后瘢痕少，愈合時間縮短；減少創傷，避免植皮或皮瓣轉移所引起的繼發創面；縮短住院時間，不影響術后放化療，患者滿意度高。缺點：皮膚外擴張器可能因壓力較大，使正常皮膚受壓而出現皮瓣壞死，且術后瘢痕較明顯，仍需進一步改進。適應證需滿足以下2個條件：①創緣兩邊有活動度較好、較多的正常組織；②可一期封閉的創面，若不能一期封閉創面可作為輔助工具縮小創面，極大地減少植皮或皮瓣轉移范圍。禁忌證：皮膚條件差即皮膚受過放射治療或皮膚萎縮患者、創面周圍組織明顯水腫、血液循環較差的皮膚組織。注意事項：為保證皮瓣血循環，不建議行創周皮下潛行剝離。如感染創面使用皮膚外擴張器，不建議行即時封閉，如適應證掌握不好或皮下組織血運欠佳會引起皮瓣壞死。皮膚外擴張器只是一種縫合輔助設備，擴張能力有限，但在經濟條件允許時，同一面積創面皮膚外擴張器使用量越多，間距1～2 cm，分散到每組擴張器上壓力越小，皮膚擴張量越大，越利于封閉創面及減少術后瘢痕，但不能強行應用于張力過大創面的修復。
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