老年縱隔腫瘤患者ABO血型正反定型不一致病例分析

1.病例介紹　

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患者，女，67歲，體重54kg，因“出現無誘因胸悶氣促1年，加重1個月”于2019年4月8日就診于四川大學華西醫院。患者既往無器官移植病史、輸血史、手術史，無其他臟器病變及慢性疾病。

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實驗室檢查：球蛋白13.9g/L。胸部CT提示：前縱隔軟組織密度腫塊，約10.1cm×5.7cm。患者擬于全身麻醉下行“前縱隔腫物切除術”。術前常規備血，輸血科鑒定該患者血型結果為正反定型不一致，卡血型：正定型為A，反定型為AB；試管法：正定型為A，反定型為AB。胸外科主管醫師再次重新抽取患者靜脈血進行血型鑒定，結果同前。由于患者腫物較大，壓迫癥狀明顯，為限期手術，且術中可能發生大失血，術前必須備血，胸外科主管醫師請血液內科會診協助確定術前備血血型。

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血液內科醫師會診意見為：術中若需輸血，可輸O型紅細胞懸液、AB型血小板。胸外科主管醫師按照血液內科會診意見于術前備O型紅細胞懸液4U。同時，麻醉科醫師將該患者血樣本送到中國醫學科學院北京協和醫院輸血研究所進行血型基因檢測及血型測定。

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手術當天，術前患者輸注膠體、晶體1∶1共1000mL進行血液稀釋；術中輸液共1500mL，失血約200mL，尿量200mL，未輸注異體血。手術歷時120min，順利結束。術后病理診斷為：（前縱隔）胸腺瘤（AB型），免疫組織化學：腫瘤上皮廣譜細胞角蛋白（+）、P63（+）、白細胞分化抗原（cluster?of?differentiation，CD）20（部分+）、細胞角蛋白20（–）、CD117（–）、CD5（–），腫瘤內淋巴細胞CD3p（+）、CD5（+）、CD20（–）、末端脫氧核苷酸轉移酶（+）、CD1a（+）。

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術后2周輸血研究所血型基因檢測及血型測定結果顯示該患者ABO血型基因型為A102/O02，血型為A型RhD（+）。術后3個月，醫院輸血科再次對該患者采取試管法進行血型鑒定，測定患者血型為A型RhD（+）。

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2.討論　

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通過常規實驗室方法，本例患者切除腫瘤前血型不能確定而在腫瘤切除后3個月血型可以確定，并且其檢測結果與基因檢測結果相吻合，我們考慮其血型不定可能與該腫瘤相關。我們在PubMed、CochraneLibrary、Embase、中國知網、維普和萬方數據庫進行文獻檢索，檢索年限為各數據庫建庫至2020年6月30日，英文數據庫檢索式為“ABO?AND?discrepancy?AND?tumor?AND?elderly”，中文數據庫檢索式為“老年AND腫瘤ANDABO血型正反定型不一致”，共檢索出文獻27篇，其中英文文獻12篇（其中6篇個案報道，6篇與本文內容無相關性），中文文獻15篇（均為病例系列報道）；2017年以后發表的文獻數7篇，其余均為2017年以前發表。英文個案報道均為血液系統惡性腫瘤引起的血型鑒定困難，其中有2例為高齡患者。

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15篇中文病例系列報道中，14篇為幾十例病例匯總分析其原因，均使用卡定型、試管法、加強使用37℃熱水浴、強抗體等實驗室常規方法確定血型，在多種方法下最終確定其血型，而本例報道中使用以上實驗室方法均不能確定患者血型；1篇是2019年胡俊華等介紹了基因檢測用于血型鑒定中的臨床應用，并結合血清學檢查結果以及輸血療效進行評價，本例患者血型最終也是通過基因檢測方法得以確認。基因檢測不受其抗原抗體表達的影響，為檢測“金標準”，但因為其費用昂貴以及對檢測機構要求較高而未能在臨床廣泛應用。

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ABO血型系統是29個血型系統分類中最重要，且在臨床上應用最廣泛的一種血型篩查系統。文獻報道，70%的外科手術患者需要備血、輸血。臨床上輸血治療前必須進行ABO血型正反定型，定型一致方可進行輸血治療，否則可能導致嚴重輸血反應。

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血型正定型即使用已知血漿抗體與受檢者紅細胞抗原結合測定血型，反定型即使用已知紅細胞抗原與受檢者血漿中抗體結合測定血型，若兩種方法測定血型一致則為正反定型相合。術前該患者使用不同方法，反復測定血型正定型均為A型，即患者紅細胞上存在A型抗原；反定型為AB型，即在患者血漿中沒有抗-A抗體或者抗-B抗體。基因型檢測確定患者為A型，則患者應紅細胞上存在A型抗原，血漿中存在抗-B抗體。我們推測由于某種原因（可能與患者腫瘤相關），抗體很弱或者消失，因而反定型時沒有出現凝集反應，反定型表現為AB型；術后患者腫瘤完全切除，患者血漿中的抗-B抗體增加，在反定型時出現凝集反應，反定型表現為A型，與基因檢測結果符合。該患者由于血漿中抗體很弱或者消失導致血型正反定型不一致，此種情況在國內外僅有少數報道。

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在2019年印度一個含135853例患者的回顧性研究中，此種情況大約占血型正反定型不一致（血型正反定型不一致出現率為0.1%）原因的25.4%。國內幾十例患者血型正反定型不一致的小樣本報道中，血漿中抗體很弱或者消失導致血型正反定型不一致發生率占血型正反定型不一致的23.53%。導致患者血漿中抗體減弱或消失的原因可能包括高齡、先天性抗體缺陷、ABO亞型等生理因素，以及疾病導致的免疫改變、輸血史、移植史等等。

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該患者既往無特殊病史，無輸血史、移植史等。有研究表明惡性腫瘤與血型抗原表達存在相關性，但機制不明，因此導致該患者正反定型不一致的原因可能為患者高齡及胸腺腫瘤導致體內抗體減弱。特別值得一提的是，該患者切除腫瘤前不能確定血型，切除腫瘤后可測定血型，提示該患者血漿抗-B型抗體減弱與縱隔腫瘤存在相關性。在國內外文獻檢索中未檢索到此類病例報道和相關研究，尚未見腫瘤切除前后患者血型抗體發生改變的相關病例報告，因此，其具體相關機制還有待進一步研究和探索。

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臨床碰到正反定血型不一致，預計術中又可能需要輸血的患者如何處理呢？目前《圍術期輸血指南（2014）》沒有提到相關處理方法。根據《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案（2014）》及文獻，我們提出血型不定患者預計術中可能需要輸血的臨床處理流程。若為擇期手術，在排除禁忌證的情況下，通過各種血液保護方法，如術前的預存式自體輸血、術中采用急性等容血液稀釋，回收式自身輸血的方式進行血液保護，以盡量減少或者不輸注異體血；同時將血液標本送至相關血液研究機構進行基因檢測以確定血型，確保術中安全輸血。

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但血型基因檢測耗時較長（約10個工作日），且許多城市并沒有輸血研究機構，因而實際操作起來較困難。若在沒有確定血型的情況下，術中又確實需要輸注異體血，可少量輸注O型紅細胞懸液（本例還可以輸注A型紅細胞懸液）、AB型血漿、單采血小板，并密切觀察患者有無輸血相關不良反應。一旦出現輸血相關不良反應，應立即停止使用血液制品，根據情況抗過敏或抗休克治療、使用糖皮質激素等，必要時行血液透析或換血療法；同時，留存血液樣本備用基因檢測，進一步確定血型。

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本例患者為限期手術且術前無法確定腫瘤良惡性，因此未進行術中回收式自體輸血，采取血液稀釋、備O型紅細胞懸液、AB型血漿等方法，最終患者手術順利結束，沒有輸注異體血。

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綜上，ABO血型正反定型不一致的患者雖然較少，臨床醫生仍然需要清楚知道如何處理。一方面輸血科應積極使用多種手段嘗試確定血型，另一方面，麻醉醫生圍手術期應該積極進行血液保護，盡量不輸異體血。如必須輸血，可輸注O型紅細胞懸液，密切觀察處理，確保安全輸血，保障患者圍手術期安全。若醫療機構不能進行血型鑒定，建議將血樣本送至相關研究所進行基因檢測，以確保此類患者今后用血安全。