早期診治坐骨結節骨骺分離分析
坐骨結節骨骺分離多見于8～15歲年齡段的青少年，運動損傷為主要原因，臨床上很少見，相關文獻報道較少，早期確診困難，容易漏診或誤診，延誤治療可導致慢性疼痛、腘繩肌肌張力降低等并發癥，對運動員影響較大。目前尚無相關診治該損傷的共識，本文作者早期診治1例坐骨結節骨骺分離患者，獲得良好療效，并復習文獻報道，總結分析，為臨床治療該疾病提供理論依據，現報道如下。
臨床資料
15歲男性患者，于2019年4月20日主因“左大腿疼痛、活動受限，伴口腔流血7h余”入院。患者在奔跑沖刺時突感左大腿劇烈疼痛并摔倒，下頜及雙手著地，左下肢不能活動，在屈髖屈膝位時疼痛可減輕，無感覺異常，顏面部、雙上肢多處皮膚擦傷，口腔內可見開放性傷口，無其它伴隨癥狀。查體：左下肢呈屈髖屈膝位，無畸形、腫脹，皮膚完整，左下肢體表皮膚感覺正常，遠端血運正常，足背動脈搏動可觸及，左臀部內側及左大腿上段內側壓痛陽性，因疼痛左髖關節、左膝關節伸直活動受限，左踝關節、足諸趾關節活動正常，骨盆分離、擠壓試驗（－）。骨盆正位X線片提示左坐骨結節下有一“柳葉”狀異常影（見圖1）；骨盆CT及三維重建示左坐骨結節骨骺分離（見圖2）。診斷：（1）左側坐骨結節骨骺分離；（2）口腔開放性損傷。
入院請口腔科會診，行口腔開放傷清除縫合術。次日在腰硬聯合麻醉下行左側坐骨結節骨骺分離切開復位空心螺釘內固定術，手術順利。術后1dX線片示骨折解剖復位，內固定位置滿意（見圖3）。術后1個月復查無骺板損傷征象（見圖4），患者疼痛緩解，左髖關節、膝關節主動屈伸功能恢復滿意，扶雙拐下地負重行走，無特殊不適。術后3個月已去拐行走，無疼痛感。術后6個月隨訪X線檢查示無畸形愈合、無骺板骨橋形成等異常征象，內固定在位（見圖5），患者已開始體育訓練，達到滿意療效。
討論
坐骨結節骨骺為腘繩肌及大收肌的起止點。強有力肌群的反復、長期和過猛烈的牽拉成為導致骨骺損傷的主要原因。反復、頻繁的牽拉會造成受牽拉骨骺的慢性病變即骨骺的缺血性壞死，而一次過猛烈的肌肉收縮或過度牽拉（即明顯外傷）則會使骨骺發生撕脫骨折。坐骨結節骨骺分離多見于8～15年齡段的青少年，容易被漏診或誤診。初次就診常被誤診為肌肉拉傷，也因拍片部位不同、射線角度不準確而漏診。保守治療后疼痛不緩解而再次就診，行CT檢查后確診。CT檢查并非唯一確診手段，對于軟骨和肌腱附著損傷，MRI檢查更具優勢，雖然費用略高，但輻射少，更適合青少年檢查。
本例患者初次就診同樣存在誤診和漏診，經仔細閱讀骨盆正位X線片，發現左坐骨結節下有一“柳葉”狀異常影，與睪丸信號相同，進一步行骨盆CT檢查，診斷為左坐骨結節骨骺分離。早期診斷的關鍵在于仔細詢問病史、認真查體和精確閱片，年齡在8～15歲的青少年運動員，在奔跑中突發大腿或臀部劇烈疼痛，伴有摔倒致雙手上肢及下頜皮膚挫傷，下肢呈強迫屈髖屈膝位，應高度懷疑坐骨結節骨骺分離。初步可選擇骨盆正位X線片，坐骨結節下發現有異常信號影時必須行骨盆CT檢查。蔣維祥等較早報道，通過X線檢查確診5例坐骨結節骨骺分離，分析其特點，坐骨結節輪廓有增寬、結構紊亂，下緣有撕脫骨骺片，完全脫離骨體，呈半月形向外下方移位（完全撕脫），或于骨體外下緣周邊見條片狀鈣化，與坐骨結節有不規則骨相連（不完全撕脫）。當完全撕脫骨骺片旋轉時可出現如本例的“柳葉”狀影，這些影像學特點有必要掌握。
文獻報道，因誤診或漏診未及時手術診治的患者出現了慢性疼痛、腘繩肌肌張力降低等并發癥，甚至部分功能受限，尤其對運動員影響較大。經后期手術治療，患者疼痛減輕，功能恢復正常。可見非手術治療存在一定并發癥，達不到滿意療效。本例患者骨折移位大于2cm，選擇切開復位內固定手術治療。關于選擇何種內固定材料的相關報道較少。骨骺分離損傷復位固定與骨折復位固定有所不同，除了要考慮固定牢靠外，還需要考慮減少對內固定對骺板的損傷，減少畸形發生，也需要考慮損傷處骨骺的發育潛力（10歲以上兒童的自身塑形能力已經有了很大限制）。盛東等在青少年股骨頭骨骺滑脫的治療上選擇半螺紋空心釘作為內固定材料，其畸形發生率較低。原則上螺釘盡量與骺板垂直方向穿過，減少干擾骺板的面積；通常要求經過骺板的內固定物表面光滑，不能是帶螺紋的螺釘，預防骨骺與干骺斷之間形成骨橋。
半螺紋空心螺釘具備這一優點，其遠端僅約2cm帶螺紋，可通過尖部螺紋和螺釘尾帽使骨折斷端加壓固定，骺板平面螺釘表面光滑，能有效減少對骺板的損傷，同時達到堅強固定，為骨折愈合和早期功能鍛煉創造了有利條件。本案選用直徑為3．5mm半螺紋空心螺釘作為內固定材料，應用三枚螺釘固定骨折塊，盡量垂直于骺板植入，固定可靠。術中見坐骨結節周圍軟組織黏連，坐骨結節輪廓增寬增厚，有骨軟骨炎表現。術中測量骨折塊長度約8cm，而術前經CT片測量骨折塊長度約5．4cm，比術前CT片測量值大，筆者認為術前有必要完善MRI檢查，對評估損傷和制定手術方案更具有指導意義。
綜上所述，坐骨結節骨骺分離早期診斷很重要，需完善CT及MRI檢查，降低漏診和誤診率，治療上選擇切開復位半螺紋空心螺釘內固定，療效滿意，并發癥少，能早期開始康復功能訓練。
