間斷發熱伴腹脹半月余病例分析
1 病歷摘要
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患者，57 歲，農民，因間斷發熱伴腹脹半月余于 2019 年 4 月 29 日于本院外科轉入婦科。患者于 4 月 12 日無明顯誘因出現發熱，最高達 38℃，無寒戰、咳嗽、 咳痰，于當地門診給予對癥治療，效果一般。4 月 17 日 突發左上腹腹脹，后自感全腹脹，無惡心、嘔吐、腹痛、腹 瀉等不適癥狀。就診于當地醫院 CT 檢查示: 中下腹較 大占位、腹盆腔積液、肝頂部血管瘤可能性較大，在當地 醫院治療( 具體不詳) ，效果不理想，為進一步診治遂來 本院外科就診。查體: 生命體征平穩，腹膨隆，下腹部可 觸及一巨大質硬包塊，直徑約20 cm，上至臍上 4 指，兩 側至腋前線，下至恥骨聯合上 3 指，活動性欠佳，無壓 痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。門診以 “①腹部占位; ②肝血管瘤”收入普外科。發病以來神 志清，精神可，飲食可，睡眠可，體質量較前稍增加，大小 便正常。患者既往史、婚育史、家族史無特殊。入普外 科后查肝功能: ALB 29. 1 g /L，ALT、AST 正常; 血常規: WBC 8. 95×109 /L，N 82. 1%，Hb 84 g /L，PLT 540×109 / L; CA125 313. 6 U/ml，HE4＞1500 pmol /L，余腫瘤標志物 未見異常; HPV 陰性。盆腹腔彩超檢查: 腹部巨大實 性包塊( 122 mm×62 mm) ，腹腔大量積液。胃腸鏡、胸 部 CT 及泌尿系超聲檢查未見明顯異常。請婦科專家 會診后考慮腫物來源于子宮附件，于 4 月 29 日由普 外科轉至婦科治療。 入婦科后，患者于 4 月 30 日行全腹部、盆腔多排 螺旋 CT( SCT) 平掃及雙期增強檢查提示: 腹盆腔占 位，大小約168 mm×129 mm×200 mm，考慮卵巢來源 腫瘤可能，腹水，盆腔積液，右側胸腔積液。因患者胸 腹水較多，入院后因免疫力較差，給予營養支持治療， 低分子肝素預防血栓，因血象較高，且間斷發熱最高 至 38. 5℃，同時給予抗生素( 因頭孢過敏，給予左氧氟 沙星 0. 3 g，每 12 小時靜脈滴注) 抗感染治療，糾正低 蛋白血癥，口服螺內酯片保鉀利尿消腫治療。4 月 30 日行腹腔穿刺引流，腹水病理診斷: 見少量異型細胞，結 合免疫組化及臨床，符合腺癌，來源于附件可能性大。 患者于 2019 年 5 月 9 日行盆腔巨大腫物切除 術+雙側附件切除術+大網膜切除術+腸粘連松解術+ 腹腔熱灌注化療術。術中情況: 大網膜包裹腫物，大 小約 300 mm×300 mm×200 mm，占據盆腹腔，腫瘤表 面血管極豐富，質地糟脆，切除大部分腫瘤送快速冰 凍病理檢查示: ( 盆腔) 高級別腺癌。再次全面探查盆 腹腔，見腫瘤來源于左側輸卵管，殘留腫瘤大小約 50 mm×30 mm×20 mm，腫瘤浸潤回腸腸壁及系膜，距 回盲部約 10 cm，部分節段小腸與腫瘤粘連呈團塊狀， 直徑約 8 cm，右側輸卵管可見顆粒樣病灶，子宮及卵 巢、肝、脾臟、胃、膈肌、闌尾未見病變。請普外科專家 上臺會診協助手術，評估手術難以達到 Ｒ0，不建議擴 大手術，遂切除大網膜、雙側附件，留置 4 根腹腔熱灌 注管。術中出血約 2000 ml，輸懸浮紅細胞 10 U，血漿 1000 ml。術后行腹腔熱灌注化療，腹 腔 灌 注 順 鉑 120 mg。術后常規病理檢查示: 左側輸卵管惡性腫 瘤，右側輸卵管、大網膜結節見惡性腫瘤組織。免疫 組化 CK7 ( +) ，Ki-67 ( 60% +) ，P53 ( 10% 弱 +) ，Vim ( －) ，符合癌肉瘤。術后診斷: 輸卵管癌肉瘤ⅢC 期。 術后給予對癥支持治療，于 5 月 22 日出院。 2019 年 6 月 18 日再次返院，次日復查盆腹腔磁 共振平掃 + 增 強 掃 描 示: 盆腹腔巨大占位，范 圍 約 194 mm×113 mm×178 mm; 腹盆腔腹膜明顯增厚并強 化，考慮腹膜轉移。因患者術后 1 個月即出現腹部大 包塊，屬腫瘤未控，因術后時間較短，不宜再次行手術 治療，請介入科會診后，于 6 月 20 日行腫瘤介入化療 栓塞治療。術中發現雙側子宮動脈未見明確向腹腔 腫瘤供血，腸系膜上動脈遠端血管向腫瘤供血，將導 管超選擇腸系膜上動脈遠端造影顯示腫瘤染色，并可 見腸系膜上動脈遠端分支向局部腸管供血，考慮栓塞 可能導致腸壞死，放棄栓塞，經導管順鉑60 mg，多柔 比星 30 mg 行灌注化療。 請腫瘤科會診后于 2019 年 6 月 22 日行“吉西他濱 1. 4 g( 第 1 天和第 8 天靜脈滴注) +多西他賽 108 mg( 第 1 天靜脈滴注) +安羅替尼 12 mg( 第 1～14 天口服，每日 ·664· 實用婦產科雜志 2020 年 9 月第 36 卷第 9 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2020 Sept．Vol. 36，No. 9 1 次) ”方案化療，化療周期第 4 天患者出現發熱，最高 至 39℃，伴腹痛。查體: 腹膨隆，腹圍 88 cm，可觸及廣 泛質硬腫塊，腸鳴音聽不清，急查床旁超聲無異常，腹部 平片考慮腸梗阻，急查血: CＲP 96. 76 mg /L，N 89. 3%， 降鈣素原 0. 193 ng /ml，IL-6 356. 8 pg /ml，電解質 K+ 3. 2 mmol /L，Na+ 132 mmol /L。鑒于患者特殊類型惡 性腫瘤，合并癥較多，特請腫瘤科、介入科、普外科、呼 吸科專家會診，討論診療方案。
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2 討 論
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沈位花( 婦科住院醫師) : 輸卵管癌肉瘤是一種具 有高度侵襲性的惡性腫瘤，組織中同時含有癌和肉瘤 兩種成分，多見于絕經后婦女，屬于罕見病。該病以 腫瘤生長快速、復發率高、多器官轉移為特征，預后極 差。輸卵管癌肉瘤患者的臨床癥狀并無特異性，大多 以腹痛、漸進性腹脹、陰道不規則流血及陰道排液就 診，血清 CA125可升高或正常，故術前診斷極為困難， 一般依據術后病理確診。該病就診時多屬晚期，有數 據顯示確診時高達 90%的患者病灶已超出輸卵管，超 過半數的患者已有淋巴結轉移。該例患者術后 1 月 再次發現盆腔包塊，可見此類惡性腫瘤復發性、侵襲 性極高，患者一般體質較差，介入治療同時化療，飲食 及一般情況較差、發熱、低鉀、貧血等，鑒于情況復雜， 故請各科專家給予治療意見。 趙虎( 婦科主任醫師) : 輸卵管癌肉瘤比較罕見， 難以進行大規模前瞻性的臨床研究，尚未建立統一的 治療標準，目前該病治療多是基于回顧性研究或上皮 性卵巢癌的治療經驗，原則上手術治療為主，放療及 化療為輔。手術治療原則為早期行全面分期手術，晚 期則行腫瘤細胞減滅術。首次手術應注意腫瘤細胞 減滅的徹底性，有研究顯示，切除大網膜及徹底的腫 瘤細胞減滅術對預后有一定幫助; 而病情較重者，可 先行新輔助化療縮小病灶，再行腫瘤細胞減滅術。本 例患者首次手術前已經進行充分的術前評估，術中請 普外科協助手術，術后給與相關的化療措施。由于其 惡性程度高，預后難以預估，現患者主要狀況為介入 化療、靜脈化療后，免疫力低下，并發腸梗阻、感染等， 應與患者家屬充分溝通病情。因距離上次手術時間 較短，患者一般情況無法耐受短時間內行二次手術， 因此建議治療上以保守治療為主。 楊家梅( 腫瘤科主任醫師) : 此病例為特殊類型輸 卵管惡性腫瘤，由于缺乏大數據的臨床研究，輸卵管 癌肉瘤的一線化療方案尚無定論。常用的化療藥物 有環磷酰胺">異環磷酰胺、順鉑、多柔比星以及紫杉醇，以上藥物 的單藥化療有效率分別為 29% ～ 36%、28% ～ 42%、 10% ～25%和 18%。故目前多采用含鉑類藥物為基礎 的聯合化療，化療途徑建議腹腔灌注聯合全身靜脈化 療。常用的化療方案有: ①紫杉醇+卡鉑; ②順鉑+異 環磷酰胺; ③異環磷酰胺+紫杉醇; ④紫杉醇+異環磷 酰胺+卡鉑。目前關于原發性輸卵管癌肉瘤化療的數 據很少，參照有關全身其他器官癌肉瘤最常用的化療 方案為環磷酰胺、多柔比星及順鉑 3 種藥物組合，也有吉西他濱化療的相關文獻報道，抗血管生成藥物化 療在患者中應用也有較好的臨床反饋，因而該患者化 療方案為參照多方面資料后確定。 馮廣森( 介入科主任醫師) : 手術、放療及化療是 婦科惡性腫瘤主要的治療手段，介入治療是對以上治 療方案重要的補充，對已失去手術時機的婦科惡性腫 瘤患者，采用動脈栓塞灌注化療能有效縮小腫瘤體 積、控制腫瘤的進展，提高患者生存質量及短期生存 率，且具有骨髓抑制程度低、胃腸道反應少等優點。 然而介入治療在殺傷腫瘤的同時也會對腫瘤周圍的 組織產生損傷，損害器官的部分功能。 本例患者行介入動脈化療，將化療藥物 60 mg 順 鉑、30 mg 多柔比星灌注化療至腫瘤局部，能克服部分 靜脈化療無法通過的生理屏障，起到藥物“首過效 應”，從而顯著提高腫瘤局部藥物濃度，提高療效。化 療藥物同樣會沿血液循環到全身，同時也起到全身化 療作用。也會產生不良反應，但相比全身化療程度要 輕微，對人體免疫功能損害亦較輕。現該患者發熱， 不排除腫瘤介入局部組織壞死吸收熱可能，也可能系 患者整體免疫力較差，腸梗阻、局部感染所致。 龐志剛( 普外科主任醫師) : 腸梗阻的病因復雜繁 多，大體根據其發病原因的差異，可將其分為機械性 梗阻、動力性梗阻、血運性梗阻及假性腸梗阻。本病 例術后 1 月發生腸梗阻可能由于腸管炎性水腫、便 秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質或電解質紊亂 ( 如低鉀) 、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失 調及藥物不良反應等因素，從而使病情進一步復雜及 惡化。此病例考慮為非癌性腸梗阻，指術后或放療后 的腸粘連、腸道狹窄及腹內疝、年老體弱者糞便嵌頓 等引起的腸梗阻。對于非癌性病因腸梗阻的保守治 療，除了營養支持，禁食、胃腸減壓等方法是治療腸梗 阻的常規手段。 該例患者化療后出現腸梗阻，距離上次手術時間 較近，雖腫瘤包塊較手術后增大，但發展導致惡性腸 梗阻可能性較低，首先考慮粘連性或炎癥性腸梗阻， 患者血鉀較低，不排除電解質紊亂引起的動力性腸梗 阻，建議先禁食、禁水，給予胃腸減壓，開塞露灌腸，糾 正水電解質平衡紊亂、營養支持，記錄 24 小時出入 量，同時抗感染及其他內科對癥治療。 周正( 呼吸內科副主任醫師) : 對于引起腫瘤患者 的發熱原因，可歸納為三方面: ①腫瘤合并感染所致的發熱，同時，放化療對患者的粒細胞的抑制往往導致免 疫能力低下，此時若合并感染，往往感染程度嚴重，粒細 胞缺乏性發熱是癌癥化療后的患者最常見且嚴重的并 發癥。②化療藥物和生物制劑所致的藥物熱。③腫瘤 本身引起的發熱。該患者因疾病本身性質和介入化療、 靜脈化療、口服抗血管生成藥物等因素致使機體自身免 疫系統的功能下降，所以感染是腫瘤最常見的并發癥。 腫瘤合并感染原因比較多，可能細菌感染引起的，也可 能因病毒或者真菌感染引起，大多數的腫瘤患者感染由 于腫瘤疾病本身的復雜性致使其具體感染病因未明。 該患者中性粒細胞較高，白細胞介素、CＲP 都比較高， 可能由細菌性感染引起; 同時該患者曾行腫瘤介入栓塞 治療，不排除局部腫瘤壞死而導致的吸收熱。可給予抗 生素抗感染，同時積極對癥處理治療，注意補液，加強營 養支持，嚴密監測生命體征。 王武亮( 婦科主任醫師) : 與上皮性卵巢癌相比， 輸卵管癌肉瘤惡性程度更高，對放化療的敏感度更 低，預后更差。該病預后與手術分期、術中瘤體是否 破裂、手術后殘余腫瘤直徑等因素密切相關。對于早 期患者，腫瘤浸潤的深度及手術中瘤體是否破裂是影 響預后的危險因素。有關文獻指出，HEＲ-2/neu 基因 的表達、脫落細胞檢查陽性以及 CA125水平也是影響 預后的相關因素。 本例患者發現時已屬晚期，首次手術探查時已經 出現廣泛轉移，且腫瘤遠大于術前影像學評估，術中 請普外科主任上臺協助手術并評估，無法行滿意的腫 瘤細胞減滅術，現術后較短時間腫瘤生長迅速，證實 該病惡性程度很高，預后較差。因患者家庭經濟原 因，未行相關基因檢查。現患者一般狀況較差，目前 不考慮再次手術，且手術意義及預后無法預估，建議 保守治療，可改善一般情況后繼續化療。因該病目前 尚未確定有效的化療方案，目前所用化療方案效果尚 未評估，可繼續使用原方案化療，及時評估化療效果， 根據評估效果決定是否更改化療方案。目前不考慮 為癌性腸梗阻，根據外科主任建議，首先糾正水電解 質平衡紊亂、營養支持，記錄 24 小時出入量，同時抗 感染及其他對癥內科治療。嚴密監測患者一般情況。 積極治療同時應充分告知患者家屬該種疾病的高度 侵襲性及不良預后性，了解相關風險。
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3 后 記
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繼續予以胃腸減壓，開塞露灌腸每日 1 次，靜脈 每日補鉀 4～6 g 及其他營養藥物應用，同時給予抗生 素哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4. 5 g 每 8 小時靜脈滴注， 記錄 24 小時出入量。因化療方案可參照指南較少， 繼續原化療方案( 吉西他濱+多西他賽+安羅替尼) 。 治療 3 天后，患者體溫正常，逐漸正常排氣、排便，飲 食正常，于 2019 年 7 月 6 日出院。后返院行 2 次化 療，相關超聲檢查提示腫瘤較前縮小，所以繼續維持 原化療方案。2019 年 10 月 9 日患者因腹部切口化膿 感染，持續低熱( 體溫最高至 38℃ ) 轉科至外科保守治 療。因患者一般情況較差，飲食較差，電解質紊亂無 法繼續耐受化療，導致盆腔腫瘤生長迅速、多處轉移 致腸梗阻，11 月 7 日復查全腹部、盆腔 SCT 示: 肝臟大 小、形態正常，肝臟密度不均勻性減低，增強掃描肝右 葉上段可見片狀低密度影，邊界欠清，膽囊形態體積 正常; 胰腺、脾臟形態結構正常，密度正常，雙側腎臟 形態結構正常，密度正常; 腹盆腔可見不規則軟組織 密度影，大小約 131 mm×155 mm，與腸管分界不清，腹 盆腔腹膜增厚并強化，腹盆腔腸管擴張積氣，可見氣 液平面，膀胱充盈差，壁增厚，子宮顯示不清，可見不 規則軟組織密度影，增強掃描不均勻強化，直腸形態 結構正常，密度正常，腹膜后可見多發小淋巴結影，短 徑小于1 cm，盆腔內未見明顯腫大淋巴結。給予抗感 染、營養支持等保守治療未明顯改善后，于 2019 年 11 月 12 日患者及家屬要求出院，后電話隨訪，患者于 2019 年 12 月 2 日死亡。
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4 小 結
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原發性輸卵管癌肉瘤是婦科惡性腫瘤中發生率 較低的罕見惡性腫瘤，大多數患者早期無明顯癥狀， 有明確癥狀至被明確診斷時已為晚期。目前，其治療 方法主要參考卵巢上皮性惡性腫瘤。其預后也依賴 多種因素，如手術分期、術中腫瘤是否破裂、手術后殘 余腫瘤直徑等。原發性輸卵管癌肉瘤的預后較差，有 研究表示，原發性輸卵管癌肉瘤術后平均生存周期僅 為 16. 1 個月。該患者職業為農民，并未注重平時體 檢等相關健康檢查，其也可能是導致發現即為晚期的 重要原因。術后短期復發首先與該疾病的高度侵襲 性密切相關，其次與初次手術中發現廣泛轉移而無法 做到病灶的徹底切除也有一定關聯。此外，由于缺乏 大樣本臨床資料的分析結果，術后的化療及放療對該 病預后的影響尚無明確證據支持。術后發熱、腸梗 阻、感染等管理應針對其具體病因進行治療。有效的 化療方案目前尚無定論，因此，有待于開展更廣泛的 臨床研究。
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參考文獻略。
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