老年急性大量硬膜下血腫鉆孔引流術病例分析
1.病例資料
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84歲女性，因頭部外傷后昏迷1 h入院。入院體格檢查：神志淺昏迷，GCS評分7分，左枕部頭皮腫脹，雙側瞳孔等大、等圓，直徑3.0 mm，對光反射均靈敏，頸部略抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，左側Babinski征陽性。既往有高血壓病2級（高危）、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅲ級5年，平時規律服用腸溶阿司匹林（0.1g，1 次/d）、單硝酸異山梨酯片（20 mg，2次/d）。
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入院時凝血酶原時間33.4 s，凝血酶原活動度21.8%，國際化標準比值2.97，活化部分凝血活酶時間47.5s，纖維蛋白原3.7 g/L。急診頭顱CT示（圖1）：①右側額顳頂枕部硬膜下血腫，血腫量約90 ml，較大層面累及范圍約1.9?cm×14.2 cm，右側側腦室、右側外側裂池、環池及部分腦溝受壓變窄，中線結構左偏9.9 mm；②蛛網膜下腔出血；③左側頂葉高密度影，考慮小出血灶；④氣顱；⑤左側枕骨骨折；⑥左側枕部頭皮下軟組織挫傷。急診局麻下行鉆孔引流術。根據術前頭顱CT定位，取右頂結節為穿刺點，一次性錐穿頭皮、顱骨及硬膜，置入直徑3.0 mm硅膠引流管4.0 cm，見新鮮血性液體流出，術中引流出30 ml血性液體，引流管內見引流液隨著腦搏動波動良好，引流管固定于頭皮，引流袋放低持續閉式引流。
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由于經濟原因，未放置顱內壓探頭行顱內壓監測。術后給予止血、廣譜抗生素預防感染、脫水、預防癲癇、解痙祛痰、營養支持及對癥等治療。術后2 d拔除氣管插管，術后3 d拔除頭部引流管，術后5 d神志清楚，左側肢體肌力3+級，肌張力正常，右側肢體肌力、肌張力均正常。
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2.討論
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對重型顱腦損傷，幕上急性出血量大于30 ml，幕下急性出血量大于10 ml，無論年齡大小，臨床上多建議直接行開顱血腫清除術，必要時需同時行去骨瓣減壓。開顱手術可以顯著提高生存率，但對術后生存質量改善并不明顯。開顱手術相對創傷大，對部分合并嚴重基礎疾病（如合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等）的老年人，不一定能耐受。對于急性大量硬膜下血腫，具備開顱手術指征但尚未形成腦疝的高危老年人，我們一般選擇先行采取鉆孔引流術，同時行顱內壓監測。
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本文病例鉆孔引流可行性分析：①高齡，合并高血壓、冠心病、心力衰竭等基礎疾病，手術耐受力差，且長期服用阿司匹林抗凝藥物史，凝血功能受到一定的影響，術中可能導致失血過多，甚至危及生命；②由于老年人生理性腦萎縮，代償空間較大，雖顱腦CT示急性大量硬膜下血腫，但大部分以低密度液態血腫為主，且入院時尚未形成腦疝；③已告知病人家屬鉆孔引流術風險及利弊，不排除鉆孔后仍需進一步行開顱手術可能，在征得家屬同意的前提下，優先采取鉆孔引流術；④部分老年人大量急性硬膜下血腫，臨床上采取保守治療過程中有遇到快速自行消退的病例，采取鉆孔引流可加速血腫消退。
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鉆孔引流術的優勢：①手術創傷小，操作簡單，時間短，費用低；②若顱內急性出血逐漸停止，鉆孔引流后短期內引流出1/3~1/2血腫，可明顯減輕顱內占位效應，部分病人可避免行開顱手術。本文病例不足之處，由于經濟原因，未能同時進行顱內壓監測，術后僅依靠經驗性使用甘露醇脫水降顱內壓。相較于開顱手術，鉆孔引流術也存在一定弊端，如無法在直視下止血，無法去骨瓣減壓，緩解顱內壓方面不如開顱手術。本文病例為急性硬膜下大量血腫，血腫并無包膜，故在鉆孔引流置管過程中造成少許腦穿刺傷，但總體來說，利遠大于弊，嚴格掌握手術適應證后的老年人急性創傷性大量硬膜下血腫，先嘗試鉆孔引流仍不失為較好的方法。
