一例眼底熒光血管造影致皮膚過敏病例分析
患者，女，46歲。因左眼視物模糊10 ?d，于2014年5月18日來我院眼科就診。無青霉素、磺胺類等藥物過敏史，否認高血壓、心臟病及肝腎功能不全病史。眼部檢查：視力，右眼1.0、左眼0.5。雙眼前節檢查未見異常；眼底：左眼視盤正常，血管走形正常，黃斑區水腫，中心凹反光不清。右眼底未見明顯異常。眼科B超檢查雙眼玻璃體混濁。
考慮左眼中心性漿液性脈絡膜視網膜病變于5月20日行血管造影">眼底熒光血管造影檢查。造影前血壓為90/50 mmHg，在左手腕部做熒光素鈉皮試，皮丘直徑大小約為8 mm觀察30 min后，未見不良反應，行常規造影檢查。造影劑規格為500 mg/5 ml（美國愛爾康公司生產），先拍攝雙眼的無赤光眼底片，于3~5 s內自肘靜脈快速推注熒光素鈉5 ml，同時啟動計時器并交替進行雙眼的拍攝，拍攝持續約10 min，拍攝過程中患者無不良反應。做完檢查后觀察30 min，患者無不適癥狀。該患者在做完造影后5 d，開始出現全身瘙癢，皮膚劃痕征陽性，左手腕部皮試處可見直徑兩厘米深紫紅色風團。請皮膚科會診。診斷為藥物性皮炎，經治療一周后，過敏癥狀消退。
討論
藥物性皮炎，是藥物通過注射、內服、吸入等途徑進入人體后引起的皮膚黏膜反應。從藥疹的發病機制來看，大多是由變態反應引起，但也有光敏感性反應、藥理學反應、毒性反應和其他機制的參與。藥疹的變態反應類型包括I型變態反應（速發型反應）、Ⅱ型變態反應（細胞毒反應）、Ⅲ型變態反應（免疫復合物反應）以及Ⅳ型變態反應（遲發型反應）。熒光血管造影檢查導致的過敏反應絕大部分為，由IgE介導的I型變態反應。而本例病人因未有用藥過敏史，且在造影檢查后5 d才發生過敏反應，因此考慮為Ⅳ型變態反應，即遲發型反應。
應用熒光素鈉注射液后，部分患者可發生惡心、頭疼、胃腸道不適、暈厥、嘔吐、低血壓，以及過敏反應的癥狀。也有發生全身蕁麻疹、瘙癢、支氣管痙攣和過敏反應的報告。嚴重者可以發生休克，呼吸驟停，甚至心臟停搏等。眼底熒光血管造影檢查不良反應發生率的報道各不相同，從5.77%到8.7%。
熒光素鈉是一種理化性質穩定、無毒性的物質。本藥與組織結合疏松，主要經腎臟排出，小部分從膽汁排出，24 h內基本從體內清除，只要制劑純凈，一般患者均可耐受，不發生毒性反應。目前，眼底熒光血管造影檢查的不良反應發生機制還不明確，可能是多因素作用的結果，可能與血管一迷走神經反應、過敏反應、心理因素導致的交感神經反應、藥物成分等因素有關，也可能與注射過快、空腹有一定的關系。
預防措施：(1)造影前：詳細詢問病史以及藥物過敏史。磺胺類藥物過敏者禁用，有過敏性哮喘或其他過敏病史者禁用，嚴重肝腎損害者慎用，孕婦禁用。糖尿病以及高血壓患者應當控制好血糖、血壓。檢查前應當向患者以及家屬解釋檢查的目的和方法，消除患者的緊張情緒。同時告知患者及其家屬可能出現的風險，讓患者以及家屬有充分的思想準備并注意觀察有無不良反應的發生。(2)造影中：如發生惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等應當暫停檢查，讓患者平臥休息，并開燈開門，通風換氣，安慰患者，減輕其焦慮的情緒。等患者癥狀好轉后，再繼續造影檢查。對于嚴重的過敏反應，可給予地塞米松注射液10 mg+5%葡萄糖注射液40 ml或者0.9%氯化鈉注射液40 ml，靜脈緩慢注射，建立靜脈通道，必要時請內科醫師協助診治。(3)造影后：所有患者檢查后必須留觀30 min。觀察無不良反應后，方可讓患者離開。
熒光素鈉不良反應的發生，最短可在用藥后數秒或數分鐘內，也可在造影檢查數天以后。極少數嚴重者搶救不及時可能會危及患者的生命。因此醫護人員要高度重視、防范，嚴格掌握適應證，對年老體弱、全身性疾病病情不穩定的患者，應考慮暫時不做或延期造影檢查。
