肥胖病人手術的麻醉

肥胖病人手術的麻醉

一、概況

1、人體肥胖程度常以身體重量指數（body mass index,bmi）表示：bmi＝體重（kg）÷身高（m）2 。

2、bmi小于25者為正常；bmi為26-29者為超重；bmi≥30者為肥胖；體重超出正常之二倍者為病態肥胖（morbid obesity）。

3、肥胖者可分為兩種類型：

（1）單純肥胖：此類型肥胖者因氧供與氧耗間的變化成比例，故靜息狀態下不出現低氧血癥及高碳酸血癥。

（2）ohs型(obesity-hypoventilation syndrome)或pickwickian型：雖少見（僅占總數之8%），但心肺并發癥多。如肺泡通氣量不足，可發生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發于循環改變后的紅細胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴重者可致心力衰竭。術后并發癥亦較多。

4、肥胖者患高血壓、動脈硬化、糖尿病、內分泌改變者均增加，肥胖與猝死亦有關。

二、病理生理改變

（一）對呼吸的影響 主要是機體內氧供與氧耗之間的不協調。

1、體重增加，氧耗量及co2 產生均增加。因此，即使在安靜狀態下，肺泡通氣量亦應增加。

2、機體的氧供減少：因體重增加，胸、腹壁重量增加，故胸壁順應性降低，致呼吸作功增加，呼吸肌力弱，易致通氣不足。

3、胸壁順應性降低尚可致肺容量減少，frc減少。在直立位直可能frc＋vt ≥cc,而仰臥頭低位時cc＞frc＋vt 。這種閉合氣量的增加將導致v/q失調及低氧血癥。

（二）對循環的影響 是血容量及心輸出量均與體重成比便增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1l/min），故心臟前、后負荷增加，心臟作功增加，早期即可出現高血壓病。肺內血容量增加可致肺動脈高壓。

（三）脂肪侵及肝、腎 可出現脂肪肝及蛋白尿。

（四）對藥物代謝的影響 肥胖者因體內脂肪增加，當按體重給藥時應慎重。理論上說，脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯氮二卓類及揮發性麻醉藥其消除半衰期（t1/2 β）可延長，而清除率（cl）當減緩。而臨床觀察則未見顯著改變。以硫噴妥鈉行全麻誘導時，其對中樞神經的反應與體重正常者一致。

三、麻醉前準備及評估

1、術前應檢查ecg、胸部x線片、動脈血氣分析、肺通氣功能及肝、腎功能，必要時還應行超聲心動圖檢查，以了解各器官及其功能受肥胖影響的程度。

2、麻醉前用藥中，麻醉性鎮痛藥量不宜過大，以避免其對呼吸的抑制；適量的抗膽堿能藥甚為有益；此外應輔以h2 受體阻滯藥及抗酸藥，以減少空腹時的胃液容積及ph值。

3、對擬行選擇性手術的過度肥胖者，可考慮先適當降低體重后再行手術。因手術的危險性可隨體重的降低而減少。

四、麻醉選擇及管理

1、下腹部及下肢手術選用椎管內麻醉甚為適宜。但穿刺難度較大，腰麻時麻醉平面也難以預測和控制，故腰麻藥量應減少；因腹內壓之升高致硬膜外腔隙減小，相同藥量下麻醉平面常較正常體重者寬廣，故藥量應適當減小。

2、上腹部手術采用硬膜外阻滯時，因臟器牽拉反應常需輔以較大劑量的麻醉性鎮痛藥，這樣對難以維持呼吸道通暢的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威脅，顯然是不利的。

3、硬膜外阻滯復合氣管內插管采用淺的全身麻醉行上腹部手術，對重度肥胖者甚為適應，不僅可減少術中輔助藥的用量，而且硬膜外阻滯還可用于術后鎮痛，對預防和減少術后肺部并發癥有益。

4、因下頜圓鈍使托起困難，易致全麻誘導時發生呼吸道梗阻。環枕關節、顳頜關節活動受限致頭后仰困難，聲門裂位置高難以窺視，致使氣管插管困難。可采用纖維氣管鏡或清醒氣管內插管。

5、因v/q的失調、體位對肺容量的影響，甚易發生低氧血癥。因此無論采用何種麻醉方法，麻醉期間均應吸氧。控制呼吸時吸入氧濃度不得低于50%。

6、對揮發性麻醉藥的代謝較多，有報道吸入1mac的安氟醚，肥胖者血內氟離子濃度可較非肥胖者高60%，可能為肝、腎易受損害的原因之一。異氟醚則優于安氟醚及氟烷。

7、監測：肥胖者以袖帶測量血壓不僅有困難，而且采用普通人之袖帶所測讀數亦偏高2.67-4.00kpa(20-30mmhg),復雜手術應采用直接測壓。spo2 對術前已有低氧血癥者甚為重要。全麻病人應常規監測etco2 ，必要時進行動脈血氣分析。神經刺激器監測神經肌肉阻滯的程度，指導肌松藥的使用。

8、肥胖者脫水及低血容量之程度甚難以估計，加之病人耐受快速補液的能力較差，故對開胸等大手術，應監測cvp。

9、建立通暢的靜脈輸液通路、及時補充失血量，對于心肺代償功能已較差的肥胖者甚為重要。

10、拔除氣管內導管：對于手術后即拔除氣管導管者應嚴格遵循拔管指征，即病人應清醒、能伸舌、抬頭、握拳、tof≥0.70、吸乞力2.94kpa(30cmh2 o)，方可拔管。而對于重度肥胖及有睡眠呼吸暫停者，應盡量避免術后即刻拔管。

五、麻醉后

1、持續吸40％的氧氣，并監測spo2 。

2、術后48小時內硬膜外阻滯鎮痛，對改善肺通氣功能甚為有益。

3、鼓勵病人咳嗽、翻身、早下地活動。