高度選擇性胃迷走神經干切斷術（壁細胞迷走神經干切斷術）

圖1　迷走神經切斷術三種術式 ⑴迷走神經胃前支（latarjet神經）及鴉爪支 ⑵距幽門靜脈5～7cm按黑線箭頭所示方向，分離小網膜前葉 ⑶分離切斷胃前支神經的胃壁分支 ⑷尋找切斷“罪犯神經” ⑸胃小彎側裸露的創面予以腹膜化 圖2　高度選擇性迷走神經切斷術

[適應證]

主要應用于有外科治療適應證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應激性潰瘍出血）、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術后或胃部分切除術后的吻合口潰瘍等。迷走神經切斷術分迷走神經干切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單，但術后常有腹脹、腹瀉等癥狀，適用于較重危的病人；后者對術后胃腸道功能擾亂較輕，但手術操作較復雜，適用于對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術，才能使手術完全；近年來又發展了高度選擇性胃迷走神經切斷術（又稱壁細胞迷走神經切斷術）。只切斷胃壁細胞區的迷走神經，而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術，可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優越性，但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖[圖1]。

[術前準備]

同胃引流術。

[麻醉]

一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁松弛者可用強化加局麻。

[手術步驟]

1.體位　平臥，上軀干墊高，劍突部保持在最高位，有利于賁門部的顯露。

2.切口　同迷走神經干切斷術。

3.顯露胃小彎　顯露賁門、食管下端及胃小彎，必要時可在大彎側加以牽引，在消瘦者迷走神經胃前支（latarjet神經）及鴉爪支可辨認清楚[圖2 ⑴]。

4.分離小網膜　在距幽門靜脈5～7cm，相當鴉爪第1分支略上方，按黑線箭頭所示方向，緊貼胃壁分離小網膜前葉 [圖2 ⑵]。

5.顯露迷走神經　在肥胖者，可在小網膜無血管區剪開一裂隙，用左示指和/或中指通過此裂隙伸入小網膜和胃的后面，更易于辨認胃前支的胃壁分支，并有利于對它的分離切斷[圖2 ⑶]。

6.分離、切斷迷走神經分支　繼續向上解剖分離，直達賁門及食管下端。示指經食管后方抵賁門右側，戳開疏松組織，繞一膠皮導管，向右下方牽引賁門和食管，有利于食管下端和胃底分離，下端食管周圍和胃底部皆需分離5cm左右。在分離切斷通往食管下端和胃底的神經分支過程，尤應注意勿忘尋找切斷來自后干，通往胃底部的一條較粗神經分支，通常稱為“罪犯神經（nerves criminalis）”。如果遺漏該支，可有潰瘍復發之虞[圖2 ⑷]。

7.腹膜化小彎創面　將食管和賁門向左側牽開，顯露小網膜后葉，繼續予以分離、切斷，直至右緣。至此，通往胃近端壁細胞區的迷走神經纖維已完全切斷。將胃小彎側裸露的創面予以腹膜化[圖2 ⑸]。

[術中注意事項]

分離胃小彎側必須緊貼胃壁，從鴉爪第1支上方開始向上進行，必須保護肝支和腹腔支不受損傷。走向胃壁的神經分支與胃左血管并行，分離過程中必須妥善結扎這些血管分支，以免出血。

[術后處理]

術后胃管減壓1～2日，第3日進流質，第5～7日可進軟食，其他同迷走神經干切斷術。