喉裂開術

圖1 左聲帶中段癌腫 圖2 右聲帶癌腫侵及前連合與對側聲帶前端 圖3 手術切口 圖4 用圓鋸于中線鋸開甲狀軟骨 圖5 進入喉腔檢查癌腫范圍 圖6 沿甲狀軟骨內壁剝離癌腫 圖7 將癌腫及其周圍正常組織切除 圖8 用帶塑料管之水囊壓迫喉腔下端用粗絲線自創口引出，固定 圖9 將甲狀軟骨中央部分切除，減少復發（圖示癌腫切除范圍）

[適應證]

早期聲帶瘤，如病變局限于一側聲帶的中段，前端未侵及前連合，后部未波及聲突，聲帶運動正常者（圖1），可作喉裂開術。術后雖發聲沙啞，尚能一般談話，呼吸和飲食亦無妨礙，其五年生存率與采用放射療法相似，均可達90%以上。

若癌腫部位已達前連合處或甚至超過前連合侵及對側聲帶（圖2），常規的喉裂開術已不適應，可選用前連合喉裂開術。

[手術器械]

除一般外科器械外，宜備有喉裂開術的甲狀軟骨拉鉤和電動圓鋸。

[手術準備]

術前要詳細作喉鏡檢查，并攝喉側位x線片，確定癌腫的部位、聲帶的活動情況以及聲門下區有無癌腫侵及。應作活檢，若未經活檢證實，不可輕易手術。

[麻醉]

可采用局麻及全麻。但局麻容易引起手術時刺激性咳嗽，容易出血，使手術發生困難。因此亦可用氣管內插管全麻，待喉部裂開后，再在氣管第3～4環作造口，將氣管插管下移，并將插管上的氣囊妥善充氣，堵塞氣管上段，避免術時血液流入下呼吸道，使手術能安全進行。

[手術方法]

仰臥位，肩稍墊高，頭兩側用沙袋固定。手術方法分為常規喉裂開術和前連合喉裂開術兩種。

（一）常規喉裂開術

1.切口 自舌骨向下至近胸骨處作一頸中線切口，切開皮膚，皮下組織，直達甲狀軟骨、環狀軟骨。并分離舌骨下諸肌，切斷甲狀腺峽部，暴露氣管上段（圖3）。

2.切開甲狀軟骨 自甲狀軟骨上緣中線向下切開甲狀軟骨，如甲狀軟骨已骨化過硬不易切開時，可使用電動圓鋸（圖4）。

3.切開粘膜，進入喉腔 沿中線切開粘膜，進入喉腔后，應對喉腔兩壁進行細致檢查，再次查明癌腫范圍，以視能否行喉裂開術。如檢查中發現與術前的估計不符，應該根據術中情況改變手術計劃（圖5）。

4.切開氣管，將插管移至氣管切口處 為了手術中便于觀察，此時應切開氣管上段，將氣管插管自口腔拔出，并移置于氣管上段的氣管切口內，同時將氣管插管的氣囊充氣，以免血液下流，如堵塞還不夠嚴密，也可將聲門下區用紗條填緊，以確保下呼吸道通暢。亦可于術前先作好氣管切開術。

5.切除癌腫 將病側聲帶自甲狀軟骨切開處作沿軟骨鈍性剝離（圖6）。向上超過聲帶，向下達到環狀軟骨，向后應包括部分杓狀軟骨的聲帶突，最好能達到癌腫周圍正常組織近1cm的安全邊緣，用一彎剪將癌腫沿安全邊緣作整塊剪除（圖7）。如出血較多，可用紗布填塞止血，同時檢查切除之組織，是否有足夠的安全邊緣，必要時可行冰凍快速切片檢查。如發現可疑之處，可及時擴大手術范圍，以提高療效。

6.止血 壓迫數分鐘后，取出紗布，檢查有無出血點。此時常可見創面上部有一動脈性出血（來自喉上動脈），應加結扎止血。在閉合喉腔前，要詳細檢查有無出血處，并可采用橡皮指套兩層作一水囊，扎在細塑料管上，將此管通過喉腔自鼻孔引出，水囊則留在喉腔內，注入水液，使其膨脹，起到壓迫喉腔之用，下端用一粗線自創口穿出，固定于頸部（圖8）。

7.縫合切口 甲狀軟骨不需縫合，只要縫合軟骨膜，將兩邊的舌骨下肌肉和皮下組織縫合即可，最后縫合皮膚。

8.拔出氣管插管 拔出氣管插管，換上一個氣管套管。

（二）前連合喉裂開術 對于癌腫達到前連合成超過前連合侵及對側聲帶前端時，可用此術。其法如下：

1.切口 同上法。

2.切開甲狀軟骨 切開甲狀軟骨時最好使用電動圓鋸，切口應偏向對側，以便切開粘膜進入喉腔時可以包括對側聲帶前端的一部分。亦有認為聲帶前端的前連合韌帶，直接附著于甲狀軟骨前部，為了手術比較徹底，可將甲狀軟骨近中線處之軟骨兩邊各切除一條（圖9），以減少復發。

3.切開粘膜 切開粘膜時，應從對側進入喉腔，并包括對側聲帶前端的一部分。若切除不夠，日后可能復發；切除過多，則可引起喉狹窄，故術時應該特別謹慎。

4.其他的步驟和上法相同。

[注意事項]

1.切開皮膚時可以直接切到甲狀軟骨，對皮下組織肌肉等不必進行分離。因分離后會影響甲狀軟骨營養，有可能發生感染或部分壞死。

2.切開甲狀軟骨時不要將軟骨切碎，以免影響喉腔。

3.作常規喉裂開術鋸開甲狀軟骨時，應保持中線，使術后的喉腔基本保持原來大小。

4.若癌腫侵入組織較深，從軟骨內切除聲帶及其周圍組織還不夠安全時，可將甲狀軟骨外軟骨膜和軟骨剝離，使部分軟骨和癌腫一并切除。但切除側的甲狀軟骨必須留一個框緣，以作支撐，不然喉腔會壓縮和狹窄。

5.癌腫切除時，應于剝離后在明視下將它整塊剪除（不要剪碎）。對近聲帶前端處更應注意，此處易將腫瘤殘留，影響治愈。

6.術后出血 術中徹底止血和使用水囊壓迫是保證不出血的重要措施。如術后發生出血，應該將喉腔重新打開，進行止血，并應再用水囊加壓，或用碘仿紗條填緊，以免再度出血。

7.肺部感染 術中如有過多血液流入下呼吸道，易引起肺部感染，所以術中要堵塞氣管上段，以防血液流下，并應適當使用抗生素。

[術后處理]

1.術后第2d進流質或半流質飲食。

2.注意病人的呼吸和出血情況，術后第3d可將水囊內水放出，從鼻孔中拔出水囊。

3.術后2周將氣管套管堵塞，拔去氣管套管。