肩關節脫位切開復位術

肩關節新鮮脫位合并肱骨頸、干骨折，或肩盂骨折塊嵌入關節內，或肱二頭肌長頭嵌于關節間，或合并血管、神經損傷者，應行切開復位術。兒童及青年人的陳舊性脫位，亦應行切開復位；而對中年以上的陳舊性脫位，如已有關節軟骨變性，則應根據職業和年齡在切開復位術的同時，選用關節融合術或人工關節置換術。反之，中年以上的陳舊性脫位，如無癥狀，又有一定的活動度，可不作任何手術。

⑴顯露肩關節前方，肱骨頭脫位于喙突下 ⑵切斷喙肱肌、肱二頭肌短頭和肩胛下肌 ⑶顯露脫位的肱骨頭及大結節骨折 ⑷克氏針交叉固定肱骨大結節，保持關節復位 圖1　右肩關節脫位切開復位術

[手術步驟]

1.體位　消毒時，病人取側臥位，傷肩向上，消毒滅菌和鋪巾后，使病人取仰臥，傷肩墊高30°位。

2.切口和顯露　按肩關節前內側顯露途徑（見肩關節前內側顯露途徑）切開皮膚、皮下組織后，分開三角肌和胸大肌間隙，在鎖骨下及肩峰下0.5cm處切斷三角肌，外翻肌瓣，拉開胸大肌，即可顯露被一層纖維組織包裹的肱骨頭[圖1 ⑴]，輕柔轉動上肢時手指可觸及肱骨頭及其活動。切斷部分胸大肌附著部，并于喙突下0.5cm處切斷喙肱肌和肱二頭肌短頭的肌腱，將之下翻。切斷時應注意勿損傷自喙突下經過的腋動、靜脈及臂叢神經。然后，捫清肱骨小結節，并將肱骨外旋，找出肩胛下肌附著部，將之切斷[圖1 ⑵]，顯露肩關節的前面。

3.清理肩盂　如為新鮮脫位，關節囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切開關節囊，即可清除盂內的血塊，碎骨片等。如為陳舊性脫位，則沿肱二頭肌長頭向上追溯到關節囊，在肩盂的內側切開關節囊，清除關節內的瘢痕組織，并查清軟骨和盂唇損傷情況，修改手術設計。清除瘢痕組織時，應盡量保留關節囊。

4.松解肱骨頭　捫清肱骨頭后，緊貼肱骨頭切開粘連，切除覆蓋肱骨頭的纖維組織及影響肱骨頭復位的瘢痕組織，并輕輕反復旋轉肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大結節的骨折片常位于肱骨頭的外側，或卡在肩盂附近，可用骨膜剝離器撬開，用巾鉗夾住，連同附于其上的外旋肌一起翻向外上側[圖1 ⑶]。

5.復位、內固定　清除瘢痕組織后，拉開肱二頭肌長頭肌腱。牽引臂部，并使之外展、內收和內旋，同時用手向肩盂推壓肱骨頭，使之復位。復位后，應輕柔地將肩關節作各方向的被動活動，直至達到正常范圍為止，同時觀察已復位的肱骨頭是否容易脫出。

如果肱骨大結節的骨折塊較大，復位后可用一枚螺釘固定；反之，如骨折塊較小，用螺釘固定可能造成劈裂，則可用克氏針貫穿固定，或用絲線縫合骨折塊周圍的軟組織進行固定。

如果復位后被動活動肩關節時，肱骨頭容易脫位，則應行內固定。此時一名助手可維持傷肩呈外展45°，前屈20°，術者用2枚克氏針交叉固定肩峰與肱骨大結節[圖1 ⑷]。殘端彎成鉤狀，留于皮下，術后2周拔出。

6.縫合　破裂的關節囊應盡量縫合，切斷的肩胛下肌肌腱應重新縫合，以加強前壁，防止復發。然后縫合喙肱肌及肱二頭肌短頭，三角肌及皮膚。

[術中注意事項]

1.陳舊性關節脫位由于粘連和瘢痕組織的形成，使解剖關系改變，層次不清。切除瘢痕時可能傷及血管和神經。因此，切斷喙肱肌時應在喙突下1cm以內；剝離關節組成骨時，應緊貼骨面進行。

2.關節脫位后，由于廢用，關節組成骨都有一定程度的疏松脫鈣。術中復位時忌用暴力，以防病理性骨折。

3.縫合時，關節囊及肩胛下肌肌腱應盡可能地修復，恢復原來的解剖關系，以防引起復發性肩關節脫位。

4.肩關節脫位并發肱骨外科頸折切開復位時，應切開關節囊，在直視下進行復位較為容易，且不易引起血管、神經的損傷。

[術后處理]

1.術后用外展支架固定，使傷肩呈外展45°，前屈20°，外旋25°。

2.病人半臥位，睡覺時應墊好外展支架，不使發生旋轉而再脫位。

3.術后2周，拆線并拔出克氏針。繼續用外展支架固定，但白日可解除繃帶，鍛煉關節功能；晚上仍用繃帶固定。如此持續2～3月。