全舌（頜）頸聯合清除術

適應證：全舌切除是指全舌體切除以及大于全舌體直至全舌體舌根與舌外肌的切除，侵犯舌兩側的t3-4 舌癌病人皆適應此手術：癌灶位于舌體，其后緣離界溝尚有1.5cm者可作全舌體切除；其后緣接近界溝的，作全舌體加部分舌根切除；其后緣已侵入舌根者，作全舌體、全舌根切除。全舌切除不可避免地造成嚴重傷殘，使病人在進食與說話方面發生簋大困難，有時還得為了防治誤吸而將正常的喉切除。因此過去雖知這類病變廣泛的舌癌用非療法效果很差，而用全舌切除法能有安全邊緣；但在沒有較好的舌修復方法以前，醫生和病人皆不愿接受全舌切除。現在有了較好的舌修復方法后就不同了。如近十余年來上海醫科大學腫瘤醫院頭頸外科應用舌骨下肌皮瓣為18例晚期舌癌切除術后全舌缺損立即一期重建舌。治療滿5年以上14例中健在5年以上者6例。18例中除1例術后復發術后3月后死亡外，其余17例都能術后進半流質或軟食，說話能被聽懂。

手術器械

與半舌（頜）頸聯合清除術同。

術前準備

除按上一節術前準備外，還應特別注意病人的思想準備，說明手術與不手術兩方面的得失，讓他們看看過去病人的再造舌，聽聽這些病人的術后錄音，讓病人抱著希望與信心來接受全舌切除。

麻醉

通常采用纖維支氣管鏡引導下，用帶氣囊麻醉導管經鼻腔作清醒氣管內插管后，再進行靜脈復合全身麻醉。個別情況下亦有采用氣管切開麻醉，但應在設計舌骨下肌皮瓣切口并作舌骨下肌皮瓣胸骨端部分分離后再進行。手術前預先氣囊充氣以防止口內分泌物或手術時血液充入氣管。

手術方法

手術包括全舌切除、單或雙頸清除與全舌重建三部分，由兩組手術醫生在一次手術中完成。雙頸清除術式可分為雙側全頸，或單側全頸加對側頸部分清除。這兒只討論前兩部分。全舌重建部分留待本章第三節討論。

1、體位與消毒鋪巾：與半舌（頜）頸聯合清除術同，只是范圍大些。

2、切口 全舌一側（頜）頸聯合清除者[圖1（1）]作切口。先在舌骨上作橫切口，長6cm，中點位于頸中線。此切口兩端各作一向下的垂直線交于鎖骨上緣。然后按單側或雙側頸清除要求作與上一節半舌（頜）頸清除術的頸部清掃切口于單側頸或雙側頸[圖1（2）]。另于一側上胸部作胸橫筋膜皮瓣切口，備頸前舌骨下肌皮瓣移轉作舌重建后遺留的頸供區缺損修復用。

3、皮瓣分離與頸清除 作一側頸清除時，其方法與半舌（頜）頸清除術中相應部分所述相同。當對側亦要作頸清除時，則根據病情在對側作同樣步驟的全頸清除或作對側部分頸清除術，如舌骨上或肩胛舌骨上清除。作對側頸清除時，同樣要注意，有時甚至更要注意保存舌骨下肌皮瓣的神經血管供應，因為病灶嚴重一側往往淋巴結轉移要嚴重些，有可能要切除該側頸內靜脈全長。

4、全舌切除 需作全舌切除的舌癌往往是一側舌癌病情發展的結果，起病一側已侵犯到口底或再到下頜骨時，對側侵犯常仍限于舌內。因此病重側頸瓣分離與半舌（頜）頸聯合清除術中相應步驟一樣，不過常需作半側下頜骨一起切除或下頜骨水平支上半截除的頰瓣分離；而對側病變較輕處常只需作保留全部下頜骨的頸瓣分離。重病側的半舌切除往往需作半舌體、舌根加舌外肌包括口底的舌切除；而對側往往可僅切除舌。因此全舌切除方法是除不作舌中線切開，病輕側可沿口底切開外，其他方法與舌（頜）頸聯合清除術中舌切除方法基本一致。下頜骨正中切開者，對側口底亦切開，兩側下頜骨能更向外牽引，手術操作顯露更好；作對側舌切除時，牽引縫于舌法的縫線，使舌向另一側上后方牽拉，顯露病變輕一側舌骨舌肌前緣，切斷其前分肌纖維，找出該肌深面的舌動脈第二段，予以斷扎，然后根據需切除此側舌組織再轉向病重側舌，按本章第一節手術方法中舌切除方法進行（圖2）。

5、全舌及口腔重建 重建前經鼻放好塑料鼻飼管，一直放到胃，以備術后胃腸減壓，并以免術中嘔吐將胃管吐出。肛門排氣后可將鼻飼管拔至食管下段以免胃受刺激而嘔吐。用雙氧水、氯已定沖洗口腔及頸部創面后進行重建，將已制備好的舌骨下肌皮瓣移入口腔，舌骨端重建舌根，胸骨端重建舌體；一側縫于口底，另一側縫于牙齦（兩側下頜骨保留者）或頰粘膜（下頜骨水平支上半或下頜骨一側全截除者）。最后縫合下唇、重建口腔。詳細方法請參見本章第三節。

6、頸部創面的關閉 由于頸前提供舌骨下肌皮瓣后遺留缺損寬達6cm，不能通過皮瓣滑行法拉攏縫合，需另行設法修復，可用上胸胸橫筋膜皮瓣修復。其設計與操作請參看本章第三節有關段落。其他頸部創面之關閉與半舌（頜）頸聯合清除術中相同；只是雙頸清除則需放置3-4根塑料引流管接負壓吸引器（圖3）。

7、暫性氣管切開 術畢一律作預防性氣管切開，造口周圍與四周組織縫合杜絕漏氣以免氣管分泌物進入頸部創面引起感染。稍有漏氣尚可用低負壓連續吸引，1-2d后即可不漏氣。全舌切除用舌骨下肌皮瓣修復的病人雖多數不會因肌皮瓣堵塞咽部引起呼吸困難，但這些病人術后從口內排痰或其他分泌物總有困難，并且在一定時間內會發生吞咽時誤吸，因此術畢一律作氣管切開。病人學會吞咽后即可拔去氣管套管。病人晚上咳嗆減少，說明已不自覺學會吞咽唾液，即可試行飲食，教會病人吸氣后屏氣再吞咽，而不在呼氣后吞咽，無特殊情況者，一般術后2周至1個月即可口進半流質與飲食，拔去氣管套管。拔去氣管套管后吞咽會更方便。

8、手術方法的變化 若需全舌切除的病人還伴有癌腫侵犯一側扁桃體時，則可附加該側咽側壁切除。我們曾遇到一例扁桃體癌根治放療后復發，侵犯舌根至舌體。1985年10月我們給他做了全舌體、舌根、一側下頜骨加同側扁桃體、前后咽柱及軟腭切除，即進用帶有舌骨上舌形皮瓣的舌骨下肌皮瓣一期修（圖4）。術后5個月拔鼻飼管進口飲食，說話能聽懂，至今仍健在。

注意事項

作一則根治性頸清除術的指征可較半舌（頜）頸聯合清除術放寬些，因為全舌切除術后舌重建所用的舌骨下肌皮瓣有兩個神經血管蒂可供選擇。病重側的頸內靜脈和血管蒂不能用時，對側病情輕的一側幾乎總能保住頸內靜脈和神經血管蒂，一個血管蒂可供應雙側舌骨下肌皮瓣。而半舌（頜）頸聯合清除術后的半舌重建只能選用同側舌骨下肌皮瓣，帶同側神經血管；而不能用對側神經血管迸，因為對受健側口底與舌的阻攔。

術后處理

除鼻飼管和氣管套管的拔管時間較晚外，其他與本章第一節術后處理同。