橈、尺骨骨干骨折切開復位內固定術

⑴克氏針髓內固定 ⑵尺骨中、上1/3橫折，應用髓內針固定 ⑶尺骨不穩定骨折，應用加壓鋼板固定 ⑷橈骨應保持外凸弧形，宜用加壓鋼板固定 圖1　右橈、尺骨干骨折切開復位內固定術

[適應證]

尺、橈骨除提供前臂長度外，還構成肱橈關節、肱尺關節、腕關節及上、下尺、橈關節。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二頭肌及旋后肌止于橈骨上1/3；旋前肌群的旋前圓肌和旋前方肌分別止于橈骨中1/3和橈骨的下1/4。以上的肌肉和關節除使尺、橈骨能伸屈外，還使橈骨能環繞尺骨進行旋轉。由于尺、橈骨的功能復雜而重要，骨折的治療方針應當是解剖復位、堅強固定，防止并發癥，盡早恢復功能，因此，尺、橈骨干骨折切開復位的適應證是：

1.閉合復位失敗或手法復位外固定后再移位者。

2.骨折已1～2周，仍有嚴重移位者。

[術前準備]

同骨折切開復位術和內固定術。如需植骨，應準備髂部皮膚。

[麻醉]

臂叢麻醉或全麻。

[手術步驟]

1.體位　仰臥位，上肢外展或置于胸前。

2.切口、顯露　采用兩個切口，分別顯露橈、尺骨。橈骨上段的顯露要注意保護橈神經。。一般先顯露和處理尺骨后再處理橈骨。

3.尺骨干骨折的復位與內固定　顯露尺骨折端后，在助手對抗牽引下，術者用骨膜剝離器撬開骨折端進行復位。然后，按髓內針逆行穿針法，用手搖鉆將克氏針鉆入尺骨髓腔，進行固定[圖1 ⑴]。如為尺骨上1/3橫折，亦可用髓內針固定[圖1 ⑵]。如尺骨為斜折，或螺旋骨折，骨折端不穩定，易再移位時，亦可用鋼板固定[圖1 ⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，鋼板最好置于尺骨后側，下1/3骨折最好置于尺骨前側，使鋼板有軟組織覆蓋。尺骨骨折固定牢靠后，用紗布覆蓋傷口，再進行橈骨骨折的內固定手術。

4.橈骨干骨折的復位和內固定　橈骨在前臂的旋轉活動中至關重要。因此，橈骨干骨折的復位不但要求解剖復位，而且要求恢復凸向橈側的弧形。復位時，不但需要牽引和撬撥，還要根據骨折不同的部位，將前臂置于不同的位置。首先將肘關節屈曲，以松弛肌肉。橈骨干上1/3骨折時，近折段因肱二頭肌和旋后肌的牽拉而旋后，遠折段應置于旋后位，便于復位。如為橈骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圓肌與旋后肌的牽拉，處于旋轉中立位，遠折段也應置于中立體，有利于復位。如按上述方法操作，復位仍有困難時，應檢查尺骨骨折端有無因橈骨骨折的復位，而發生移位。如有移位，應重新復位后用持骨器固定，再進行橈骨骨折的復位。橈骨正確對位后，用準備好的自動加壓鋼板或普通鋼板彎成一定的弧度，使之符合橈骨的外形，用螺釘固定。解剖上橈骨上1/3向外彎曲，下1/2向內彎曲，形成凸向橈側的弧形，此弧度如被破壞，將影響前臂旋轉功能，因此，鋼板應置于橈骨的前面[圖1 ⑷]。

5.植骨　骨折遲愈合或不愈合，或陳舊性骨折，或尺骨上1/3骨折或橈骨中、下1/3骨折，應予植骨，移植骨塊取自髂骨。最好行髓腔內植骨。如用碎骨折移植，可將碎骨片置于骨折部位的前面、后面及側面，避免在尺、橈骨之間置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐層縫合。

[術中注意事項]

1.術中注意勿損傷骨間膜，以免將尺、橈骨各自分開的切口直接相通；并在內固定完成后，清除兩骨之間的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、橈骨折相通，應將軟組織縫合或修復隔開。

2.想盡一切辦法，使尺、橈骨達到解剖復位，并恢復橈骨向外側凸出的弧形，以恢復前臂旋轉功能。骨折復位是否正確，可根據骨折齒狀面的對合判定。如為陳舊性骨折，齒狀面消失或不清晰時，可利用骨表面的解剖標志（如骨嵴等）進行對位。

[術后處理]

1.用普通鋼板作內固定者，術后用管形石膏將傷肢固定于屈肘90°，前臂旋轉中立位，腕關節背屈25°，直至骨折愈合，一般需時3～4月。固定期間應作功能鍛煉。

2.用加壓鋼板作內固定者，可以不用外固定。如為粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同時進行功能鍛煉，一般于術后12～16月取出加壓鋼板，取出后仍須用石膏托保護4～6周。