雙開門式椎管成形術

⑴兩側已經開出槽溝，正中劈開棘突 ⑵用骨膜剝離器插入棘突裂隙開門 ⑶植骨、鋼絲固定 圖1　雙開門式椎管成形術 ⑴達到充分減壓 ⑵開門不夠，減壓不足 ⑶開門過大，腔隙遺留過多易引起瘢痕形成 圖2　開門程度要求充分、適度 ⑴槽溝應位于椎管的最外側緣 ⑵開門后，椎管可達最大減壓效果 圖3　開槽的最佳部位 圖4　開槽太靠內，兩側未能減壓 圖5　絞鏈式側槽磨透全層椎板，開門后，椎板下陷加重壓迫

[適應證]

1.頸椎病涉及三個以上節段病變并有椎管狹窄和脊髓受壓癥狀。

2.頸椎管外傷或發育性狹窄有脊髓壓迫癥狀者，ct片示椎管矢狀徑絕對值小于10mm。

3.散在型或連續型頸后縱韌帶骨化癥有脊髓壓迫癥狀，前路手術難以減壓者。

4.頸椎病曾施行前路減壓術，仍有脊髓壓迫癥狀者。

[術前準備]

1.術前的手術設計極為重要。根據ct或mri或脊髓造影確定成形范圍。根據ct影象測量椎板中線到椎管左右側之間的距離（椎管橫徑值），供術中開溝部位的定位參考。再根據骨贅和脊髓受壓的部位，如行單開門式椎板成形，確定絞鏈側和開門側。

2.制好石膏頸領備用。配血備用。

[麻醉]

局麻或全麻。

[手術步驟]

1.體位、切口與椎板顯露　同單開門式椎管成形術。

2.椎板成形　清理椎板上殘留軟組織，根據ct片椎管橫徑值，定出在椎板上作槽溝部位并作出痕跡。用微型鉆或尖嘴咬骨鉗分別在兩側椎板上各做一縱形槽溝。溝呈v形，淺層寬度為2～3mm，深度需深達椎板內層皮質，但不穿透，用小條狀紗布堵塞止血。而后切除預定開門范圍內的棘突間韌帶，棘突保留1～1.5cm長。用微型電鋸或窄型椎板咬骨鉗將棘突縱行正中劈開直達硬脊膜外[圖1 ⑴]。將開門段最上椎板上緣的黃韌帶與最下椎板下緣的黃韌帶切斷，從棘突劈開縫中伸入骨膜剝離器，將劈開的棘突向兩側張開[圖1 ⑵]，類似打開雙扇門。同時中線切開黃韌帶，用硬膜剝離器分離椎板與硬脊膜間粘連。取與顯露硬脊膜等寬等長的脂肪片覆蓋于硬脊膜外。

3.植骨、縫合　沿髂骨嵴切口，顯露髂骨，于髂骨上取骨。根據劈開棘突向兩側張開、能使硬脊膜囊充分減壓所呈現的梯形間隙大小采骨，將植骨塊修成相應梯形，嵌入棘突間隙，在棘突與骨塊兩端各鉆孔，用鋼絲或絲線固定，棘突植骨間用脂肪片隔開[圖1 ⑶]。取零星碎骨堵塞于椎板兩側槽溝空隙。切口用生理鹽水沖洗，檢查無出血，無棉片等存留后，切口內置導尿管，于切口旁作小切口引出皮外作負壓引流。逐層縫合。

[術中注意事項]

1.開門手術的目的是擴大椎管，使受壓的脊髓得以減壓而恢復功能。故充分而適度的擴大椎管是手術成功的關鍵。過少達不到減壓目的，過大又會在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性壓迫。椎管擴大程度應是待硬脊膜囊充分膨大、恢復搏動后的容積，其外層再留一薄層脂肪片覆蓋的空間即可[圖2]。同時，兩側開槽溝的位置應是ct片顯示椎管的最外側緣[圖3]，最容易發生的錯誤是位置太靠近內側，開門后仍會有突起壓迫脊髓[圖4]，影響效果。

2.作椎板槽溝可用微形電鉆、氣鉆或尖嘴形咬骨鉗。使用電鉆時應把握穩固，防止鉆頭在椎板打滑，造成副損傷。在鉆時助手應不時滴生理鹽水于鉆頭上，既防熱又防磨損骨質粉塵飛揚；另一助手用吸引器吸盡滲血，保持術野清晰。

3.在單開門成形術中，開門側椎板內層皮質被電鉆將磨透時，術者可體會出磨透感。這時術者應把握住電鉆，不可下壓，以免損傷硬脊膜。對絞鏈側椎板槽（雙開門側槽同樣）不應磨透全椎板，只開v形槽而保留薄層內板。磨透后容易發生椎板下陷，會加重壓迫脊髓或神經根[圖5]。

4.單開門手術中擴大椎板開門時，應逐步擴大，不要用力過猛和快速將椎板掀起，以免造成椎板絞鏈側斷裂。絞鏈側的v形切骨寬度，關系到開門的大小，應適度造型。

5.術中如有靜脈叢出血，局部可用6℃～8℃冷凍生理鹽水浸泡，吸引器吸盡出血，看到出血點后，用雙極電凝止血，或用明膠海綿或止血纖維覆蓋止血，切忌盲目堵塞，以免誤傷脊髓。

[術后處理]

1.術后穿戴石膏頸領，限制頸部活動，但可早期起床活動。

2.負壓引流于術后48～72小時或日滲出量不超過20ml時拔除。

3.術后10日拆線，8～12周后拆除石膏，行x線片和ct復查。植骨愈合后，可改用頸圍保護，逐步加大活動。