胃次全切除胃十二指腸吻合術

胃次全切除胃十二指腸吻合術（畢羅ⅰ式）

⑴切斷胃結腸韌帶左半部 ⑵切斷胃結腸韌帶右半部 ⑶分離小網膜，切斷胃右動脈 ⑷切斷胃左動脈后切斷十二指腸 ⑸切斷十二指腸，翻起胃體，再切斷胃左動脈 ⑹切斷胃體大彎側 ⑺切斷胃小彎側，切除胃遠段 ⑻繞鉗連續縫合胃小彎側斷端 ⑼抽掉彎鉗，拉緊縫線 ⑽第2排縫合小彎側 ⑾縫線兩頭打結 ⑿漿肌層間斷縫合 ⒀結扎包埋小彎側殘端 ⒁胃十二指腸后壁漿肌層間斷縫合 ⒂切除十二指腸殘端 ⒃縫扎胃粘膜下血管 ⒄切除胃殘緣 ⒅全層鎖邊縫合吻合口后壁 ⒆全層連續內翻褥式縫合吻合口前壁 ⒇漿肌層間斷縫合前壁（在上角作荷包縫合加固） 圖1 胃次全切除胃十二指腸吻合法（畢羅ⅰ式） 圖2　擴大吻合口胃十二指腸吻合術

[適應證]

胃、十二指腸潰瘍大多可以經中西醫結合非手術療法治愈，僅在發生以下各種情況時，才考慮采取手術治療：

1.潰瘍病大量或反復出血者。

2.瘢痕性幽門梗阻者。

3.急性穿孔，不適于非手術治療，一般情況又能耐受胃切除術者。

4.胃潰瘍并有惡性變者。

5.頑固性潰瘍，經內科合理治療無效者。

[術前準備]

1.無幽門梗阻時，術前1日改為流質飲食；有輕度幽門梗阻時，術前2～3日即改為流質飲食，術前1日中午以后開始禁食；嚴重幽門梗阻時，術前2～3日即應禁食，但可飲少量水。

2.嚴重的幽門梗阻，胃內容物有潴留者，術前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內潴留物，術前1日晚應以溫生理鹽水洗胃。

3.幽門梗阻嘔吐頻繁者，應檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力。如不正常，應先糾正。

4.術前禁食病人，應靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質平衡失調。

5.手術前1日晚用肥皂水灌腸。

6.手術日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內。

[麻醉]

硬膜外麻醉或全麻。

[手術步驟]

1.體位　仰臥位。

2.切口　上腹正中切口、左上經腹直肌或左正中旁切口，長約12～14cm。

3.探查腹腔　剖開腹壁，探查證實診斷，適合作胃部分切除術者，即可分離胃部。

4.分離胃大彎　助手把胃提起，在胃大彎中部胃網膜血管弓下緣的胃結腸韌帶上，選擇無血管區（這里胃結腸韌帶與橫結腸系膜之間一般無粘連），用止血鉗把胃結腸韌帶先分開一個洞，伸入手指提起胃結腸韌帶，然后沿大彎側胃網膜血管弓下緣，向左側分次將韌帶在兩把鉗夾的止血鉗之間切斷，并用絲線結扎。分離至胃網膜左、右動脈交界處后（如系半胃切除術，分離至此即可），再緊貼胃壁繼續進行分離，直至切斷胃網膜左動脈遠段2～3支分支為止。切斷的血管用絲線作雙重結扎[圖1 ⑴]。再反方向沿胃大彎向右分離。在大彎下緣的右側，胃結腸韌帶和胃后壁與橫結腸系膜和胰頭部包膜是經常緊貼甚至粘在一起的，不宜象左側那樣大塊鉗夾切斷，應先剪開胃結腸韌帶前層，伸入手指或用小紗布球，將胃結腸韌帶前層，與后層鈍性分開。注意識別和保護結腸中動脈，將它與后層一起向后推開。在幽門附近，應緊貼胃壁分離出胃網膜右血管近段，加以切斷、結扎（近側殘端應雙重結扎或加縫扎）。然后，繼續緊貼胃和十二指腸下緣分離，達幽門下1cm，切斷來自胰十二指腸上動脈的小分支[圖1 ⑵]。

5.分離胃小彎　在胃小彎選擇小網膜（肝胃韌帶）無血管區，先穿一洞，于幽門上緣分離胃右動脈，加以切斷、結扎。繼續沿小彎向左分離小網膜，在胃左動脈第2分支以遠切斷胃左動脈，并作結扎加縫扎[圖1 ⑶]。

6.切斷十二指腸　胃大、小彎網膜的分離必須超過幽門以遠1cm。在幽門近、遠側并排夾兩把十二指腸鉗，用紗布墊在幽門后面以免污染。在兩鉗之間切斷十二指腸[圖1 ⑷]。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋，待胃切斷后再進行吻合。也可在結扎處理胃右動脈之后先切斷十二指腸，用紗布保護十二指腸殘端，再把胃殘端向上方翻起，分離胃左動脈，在第2分支以遠切斷后結扎加縫扎[圖1 ⑸]。

7.切除胃體　在胃體擬定切線以遠2cm處夾一把胃鉗（payr），再在胃鉗近端的大彎側，用一把十二指腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在十二指腸鉗遠端0.5cm處與鉗平行切斷大彎側胃體[圖1 ⑹]。為了徹底切除竇部及小彎側舌狀突出，小彎側切口應斜向賁門部。在胃左動脈第2分支以遠夾一把大彎鉗，沿鉗遠端切斷，將胃遠段切除[圖1 ⑺]。

8.縫合胃小彎斷端　為了避免吻合口過大，無論畢羅ⅰ或ⅱ式，都可采用閉合胃小彎側一半切口的方法。先用1號腸線由切口下端環繞彎鉗縫一排全層連續縫合，約4～5針；然后抽掉彎鉗，拉緊腸線兩端[圖1 ⑻ ⑼]。為了使止血可靠，再把上端腸線返回縫合，從賁門端向下，對準第1排縫線間隙縫第2排連續縫合，在切口下端會合后，將腸線兩頭打結[圖1 ⑽ ⑾]。然后，將兩側漿肌層作間斷縫合加固，并包埋殘端粗糙面[圖1 ⑿ ⒀]。

9.胃十二指腸吻合　把胃和十二指腸兩殘端的兩把鉗合攏。如有張力，可沿十二指腸外緣切開后腹膜，分離十二指腸；也可把胃殘端后壁與胰腺前的后腹膜縫合數針加以固定。如無張力，可直接做胃十二指腸吻合。先將后壁漿肌層作間斷縫合，兩端各留一根線頭牽引[圖1 ⒁]，然后切除鉗夾過的胃和十二指腸殘留邊緣。十二指腸殘端血運不豐富，切除后多不需止血處理[圖1 ⒂]。胃殘端則血運豐富，應先在鉗上緣依次切開胃前、后壁漿肌層，把粘膜下層血管縫扎，然后切掉胃殘端鉗夾部位[圖1 ⒃ ⒄]。用1-0號腸線將吻合口作全層鎖邊縫合，并用同一根腸線繞至前壁行全層連續內翻褥式縫合[圖1 ⒅ ⒆]。為了避免吻合口縮小，也可用中號絲線行前壁全層間斷內翻縫合，再將前壁漿肌層用絲線間斷縫合。最后，在吻合口上角加一小荷包縫合加固[圖1 ⒇]。

[術中注意事項]

1.如胃、十二指腸潰瘍病史較久，或系穿透性潰瘍，小網膜腔右側粘連嚴重而閉鎖，宜先剪開胃結腸韌帶前層，用手指靠胃大彎推壓，分離粘連，把橫結腸系膜及其中的結腸中動脈向下后方推開，用緊靠大彎向幽門下分離。只有看清結腸中動脈后，才能將胃網膜右動脈根部切斷，并用絲線縫扎。

2.術后近期吻合口出血，多年來胃腸吻合口胃的一側，也可因小彎側一半胃壁的腸線縫合針距太大和收得不緊而出血。縫合小彎側時，除針距不要超過0.8cm并盡量收緊腸線外，還應用腸線加作第2排全層連續縫合，每針穿過第1排連續縫合的兩針間的中點，邊縫邊拉緊。大彎側胃吻合口前壁、后壁，則應作粘膜下血管縫扎。

3.畢羅ⅰ式吻合，必須注意避免吻合口有張力。十二指腸活動度小，對術前伴有幽門梗阻的病人，在吻合時可能不感覺有張力，但術后梗阻解除，胃壁恢復張力后，吻合口兩端的胃腸壁收縮牽扯，即可影響吻合口愈合，或導致吻合口狹窄。因此，進行畢羅ⅰ式吻合時，最好把十二指腸外側的后腹膜切開，使十二指腸和胰頭松解左移，同時吻合口后壁漿肌層縫線應穿過胰腺前的后腹膜，以防胃腸端回縮。

4.估計吻合口欠大時，可先將十二指腸斷端切開一小段（1～1.5cm）再作吻合，即可擴大吻合口[圖2]。

[術后處理]

1.術后平臥，麻醉清醒后改為半坐位。

2.保持胃腸減壓管通暢，并觀察抽出液的顏色和引流量。在最初12小時內，需注意有無新鮮血吸出；如12小時內引流量超過500ml，說明有吻合口出血或滲血的可能，應給予止血藥物，并作好手術止血準備，必要時進行手術。如24小時內抽液顏色逐漸變淺、變黃，引流量不超過1000ml，病人無腹脹感覺，說明胃內液體已通過，向下運行，可于48小時后拔除胃管。拔管前，先由胃管注入一劑理氣攻下的中藥，以促進胃腸功能早期恢復。

3.在胃腸減壓、禁食期間，應適量輸液以補充營養及維持水、電解質平衡。

4.拔除胃管后，即可開始少量多次口服液體；術后3～5日進流質飲食；6～7日后進半流質飲食；10日后可進軟食；2周出院后仍按多次少量原則酌情調節飲食。

5.術后鼓勵病人咳嗽，并幫助病人咯痰。拔除胃管后即可下床活動。