陰式全宮切除術

陰式全宮切除術（vaginal hysterectomy）

[適應證]

以下情況無盆腔粘連者：

1.子宮脫垂者。

2.功能性子宮出血。

3.子宮良性腫瘤。

4.子宮內膜增殖癥。

[麻醉方法]

1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內插管全身麻醉。

[術前準備]

與陰道前、后壁修復術同。

[手術步驟]

1.位體與消毒　截石位。常規消毒外陰、陰道、下腹下部和大腿的上1/3。

2.暴露術野　縫線固定小陰唇于外陰皮膚上（圖1）。用宮頸鉗鉗夾子宮頸作牽拉用（圖2）。

3.宮頸前唇粘膜切口　將金屬導尿管插入膀胱內，辨認膀胱后壁在子宮頸前唇的附著點，在此附著點下0.5cm橫弧青工切開宮頸粘膜（圖3）。切口位置可影響以后手術的進行。如切口太靠近宮頸，則難以找到陰道間隙。如切口過高，容易傷到膀胱底部（圖4）。

4.分離膀胱　提起陰道切口緣，用金屬導尿管將膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪開膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織（圖5）。找到膀胱與宮頸的間隙，自宮頸中線分離膀胱宮頸間隙（圖6）。用陰道拉鉤向上拉開膀胱，可見兩側膀胱宮頸韌帶，貼近宮頸將其剪斷分離（圖7）。繼續向上游離達膀胱反折腹膜。分離到腹膜時可感到組織疏松，手指觸摸有薄膜滑動感。

5.剪開膀胱子宮反折腹膜　將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開并向兩側延長（圖8）。在腹膜切緣中點縫一針絲線作牽拉標記（圖9）。

6.宮頸后唇粘膜切口　沿宮頸前唇切口兩側向后延長宮頸粘膜切口，環行切開整個宮頸粘膜（圖10）。緊貼宮頸后壁向上分離宮頸、陰道粘膜，直至子宮直腸反折腹膜（圖11、圖12）。

7.切開子宮直腸窩腹膜　剪開子宮直腸窩反折腹膜，并向兩側延伸（圖13）。于腹膜切除中點處縫線一針，作牽拉標志（圖14）。

8.暴露子宮主韌帶和子宮骶韌帶　于宮頸旁兩側和后方暴露主韌帶和宮骶韌帶（圖15）。

9.處理子宮骶韌帶　將宮頸向一側上方牽拉，暴露對側宮骶韌帶，靠近宮頸鉗夾、切斷、縫扎，保留縫線備用（圖16）。

10.處理子宮主韌帶和子宮血管　將宮頸向對側下方牽拉暴露一側宮頸主韌帶。緊貼宮頸自下而上，分次鉗夾、切斷、縫扎主韌帶（圖17）和子宮血管，并保留縫線。深達子宮峽部水平（圖18）。

11.處理圓韌帶　將子宮向下牽拉，暴露圓韌帶。距子宮1～2cm鉗夾、切斷圓韌帶，縫扎后保留縫線（圖19）。

12.處理子宮附件　將子宮體向下牽拉，暴露一側闊韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶。分次鉗夾、切斷、縫扎（圖20）。同法處理另側后可取出子宮。

13.檢查卵巢　摘除子宮后，檢查各結扎殘端及雙側卵巢大小、質地（圖21）。

14.包埋縫合兩側殘端組織　將兩側的陰道粘膜與同側盆腔腹膜緣縫合，使各殘端包埋在內（圖22、圖23）。

15.縫合盆腹膜及陰道粘膜　從一側開始穿過陰道前壁粘膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁作連續或間斷縫合，關閉盆腔及陰道（圖24a、b）。陰道內置消毒紗條。

[術后處理]

1.停留尿管72小時。

2.注意保持軟便。

[常見手術并發癥的預防和處理]

1.出血　術中出血多因鉗夾或結扎線滑脫所致。遇此情況時，應直視下找出出血血管將其結扎，不要盲目鉗夾，以免傷及深層組織中的輸尿管、尿道及膀胱。殘留附件血管的出血，止血極為困難，應充分暴露術野找到出血血管結扎之。如無法止血則需行剖腹止血。術后出血有腹膜內或腹膜后的出血，應行陰道檢查及時處理。

2.感染　此類手術為相對無菌手術，術野殘端和泌尿道感染較為常見，感染者常伴有尿潴留。也有個別發生嚴重的輸卵管、卵巢膿腫。術后應常規應用抗生素。

3.損傷　損傷多為解剖層次不清所致，常見傷及膀胱、直腸，少有傷及輸尿管、尿道及小腸等。一旦發生器官損傷，應及時進行修補。