椎板融合術

[適應證]

1.由于關節外傷、炎癥、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。

2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病灶清除的同時施行關節融合術；并有畸形者，可同時矯正畸形。

3.由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正后施行。

[禁忌證]

除一般擇期手術的禁忌癥以外，有下列情況者也應禁忌融合：

1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。

2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。

3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。

[麻醉]

上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。

[手術步驟]

1.體位　俯臥位，頭轉向一側，軀干兩側用枕墊高，以利呼吸。呼吸不好的病人，也可采用側臥位。

2.切口與顯露　見頸椎前側顯露途徑[圖1 ⑴ ⑵]。

3.定位　病變椎體的椎板為融合中心，需精確定位。常用的定位法有：

⑴如脊椎有后突畸形，棘突后凸最明顯的椎體多為病椎。對照x線片，即可數出需融合的椎板。

⑵畸形不明顯的，可于手術當日按體表標志，用美藍注射法確定病椎。即在消毒局部皮膚后，插一普通針頭至病區的棘突或椎板上，攝x線側位片，測定針頭所在的棘突或椎板屬于哪個椎體，然后注入美蘭0.2ml。手術顯露時，可按有美藍染色的棘突或椎板，并對照x線片定位。

4.鑿毛椎板　先將預定融合的棘突自其根部剪斷，骨片保留備植骨用[圖1 ⑶]。用骨鑿自棘突根部的皮質骨下開始，將兩側椎板的皮質骨向兩側作片狀劈開，直至關節突附近，但不要鑿下。將骨瓣向兩側翻開，形成一條骨槽[圖1 ⑷]。用鑿時斜面朝下，直面朝上，輕輕捶敲，以免鑿深損傷脊髓。亦可用娥眉鑿鑿成長魚鱗樣骨片翻開，上下重疊。

5.植骨　將取自髂骨的骨片及剪下的棘突，清除軟組織，剪成小條狀骨，均勻鋪在椎板的粗糙面上[圖1 ⑸]。植骨量不宜太少，以免日后發生折斷。特別在活動多，張應力大的頸椎、腰椎、頸胸段及胸腰段，植骨量更要大一些。再用紗布蓋上，用鑿柄輕輕將植骨條捶緊，使之密切接觸，然后將紗布揭除，分層縫合。

[術中注意事項]

1.有脊椎裂，椎板缺損或骨折者，最好先顯露正常椎板，然后在直視下銳性剝離病變椎板，以免誤入椎管，損傷脊髓。

2.融合的脊椎節數過多、過少都不適當。融合范圍不足，不能達到預期的固定作用；過多則容易發生骨折與假關節，脊柱活動功能也要受到限制（尤其是頸、腰椎），對工作與生活將發生嚴重影響。因此，腰椎結核融合范圍只宜包括病椎及其上、下一個正常椎體的椎板，其他病種只需融合病椎的椎板即可。

3.對有椎板缺損者，可取整片髂骨外板修剪成h形，將兩端缺口嵌緊在上下棘突之間，兩側關節突部鑿毛用松質骨條植骨[圖2]。

[術后處理]

術后臥硬板床，翻身時應避免扭轉或屈曲脊柱；如系兒童，則應在術前先做好前、后石膏床，術后即以此固定，直至骨性愈合。術后2周拆線，臥床2～3個月，攝x線片示骨性愈合后，即可鍛煉腰背肌，逐步下床活動。如有假關節發生，病人常感融合部疼痛，可攝脊柱伸、屈位側面x線片來確診，可見融合骨有裂隙。治療上可先試臥床休息，或作胸腰石膏背心固定。觀察1～3個月，仍不愈合者，需二期植骨手術處理。